Kort kognitiv beteendekonjointterapi för PTSD med tilläggsintranasal oxytocin (CBCT+OT)

Militära veteraner upplever ofta utmaningar att återintegrera i sina samhällen efter militärtjänstgöring, delvis på grund av psykiska problem som posttraumatisk stressyndrom (PTSD). PTSD, en psykiatrisk störning som utvecklas som svar på exponering för traumatiska händelser, påverkar veteraner oproportionerligt mycket, leder till sämre fysisk hälsa och försämrar psykosocial funktion och livskvalitet. Att mildra de negativa effekterna av PTSD på veteraners hälsa, funktion och välbefinnande är därför ett viktigt mål för VA.

Premissen att mellanmänskliga relationer spelar en nyckelroll i motståndskraft, risk och återhämtning från trauma stöds av forskning som visar ett robust samband mellan PTSD och socialt stöd. Behandlingsmetoder som stärker veteranernas interna styrkor och förbättrar deras sociala miljöers förmåga att ge stöd har mest sannolikt kraftfulla effekter på välbefinnandet.

Många servicemedlemmar och veteraner med PTSD upplever funktionsnedsättning och ångest i intima relationer på högre nivåer än bland civila par. I enlighet med detta identifierar veteraner som söker behandling för PTSD ofta relationer som mål för intervention och uttrycker en önskan att involvera nära andra i behandlingen. VA har varit lyhörd för dessa behov, vilket framgår av kontinuiteten av tjänster tillgängliga för veteraner och deras familjer genom VA Family Services-programmet. Lagen om förbättringar av veteranernas mentala hälsa och andra vård från 2008 fastställde att äktenskaps- och familjerådgivning skulle vara tillgänglig för veteraner för att underlätta deras behandling och rehabilitering. 2009 inledde VA ett initiativ för att välja evidensbaserade familjeterapier och utbilda vårdgivare för mental hälsa i dessa behandlingar. På senare tid indikerade direktiv 1163.04 att veteraner med en mental hälsodiagnos bör tillfrågas om deras intresse av att ha familjen involverad i deras vård och erbjudas äktenskaps- och familjerådgivning. VA Family Services-programmet stöder flera behandlingsmetoder för att möta de olika psykiska behoven hos veteraner och deras nära och kära. Ett sådant alternativ för veteraner som samtidigt vill förbättra sina PTSD-symtom och deras relationsfunktion är Kognitiv Behavioral Conjoint Therapy (CBCT) för PTSD. VA har spridit CBCT sedan 2013.

CBCT är en PTSD-specifik kognitiv-beteende psykoterapi som deltar av paret som använder nära relationer som redskap för återhämtning. Under 15 75-minuterssessioner behandlar denna manuella terapi patientens PTSD och relationsfunktion samtidigt via dess fokus på PTSD-psykoedukation inom relationssammanhang, kommunikationsförmåga, beteendemässiga övningar och kognitiva interventioner. CBCT behandlar effektivt PTSD och uppvisar stora effektstorlekar inom gruppen på klinikerklassade PTSD-symtom.

I alla studier har dock CBCT haft mindre robusta, mer varierande effekter på relationstillfredsställelse än på PTSD. Detta beror troligen på att faktorerna som styr relationstillfredsställelse är komplexa och beror på ett antal oberoende, mellanmänskliga faktorer. Den största publicerade studien av CBCT (N = 40 dyad), där CBCT jämfördes med en kontrollgrupp på väntelistan, fann en måttlig effekt inom grupp (g = 0,64) och mellangruppseffekt (g = 0,47) av CBCT på veteraner ' relationstillfredsställelse. Detta prov bestod emellertid av endast cirka 25% veteraner. Med tanke på att veteranpar är kända för att ha lägre relationstillfredsställelse än icke-veteranpar, är det viktigt att ytterligare undersöka CBCT bland veteranpar som är mer representativa för par som ses i allmän VA-praxis för att öka generaliserbarheten av fynden. Preliminära data från par som behandlats som en del av VA:s spridning av CBCT tyder dock på att effekterna på relationstillfredsställelse är märkbart mindre än i tidigare studier. Detta kan delvis bero på dåligt engagemang i interventionen. Par upplever många logistiska hinder för att engagera sig i vård (t.ex. behovet av att samordna scheman, brist på barnomsorg). Veteraner med PTSD kan stöta på ytterligare hinder relaterade till övertygelser om mental hälsa och mental hälsa.

För att ta itu med dessa hinder för behandlingsengagemang har Dr. Leslie Morland (PI) nyligen avslutat en studie av en 8-sessionsversion av CBCT (B-CBCT) levererad antingen på kontoret eller via telehälsa till hemmet jämfört med ett kontrolltillstånd för familjeutbildning. Hon och hennes team fann på liknande sätt kraftiga minskningar av PTSD-symtom i B-CBCT (B-CBCT inom grupp d = 1,05-1,12, mellan-grupp-d = 0,59-0,76) men endast en liten effekt på båda partners relationstillfredsställelse som var i nivå med familjens utbildningsvillkor (B-CBCT inom grupp d = 0,38; mellan grupp d: s = 0,04-0,12).

Läkemedel som potentierar verkningsmekanismerna i psykoterapi kan förstärka deras effekter. Neuropeptiden oxytocin verkar vara en lovande medicin eftersom den förmedlar processer som är centrala för PTSD och relationsfunktion. Oxytocin är ett 9-aminosyror nonapeptidhormon som produceras av de paraventrikulära och supraoptiska kärnorna i hypotalamus som reglerar mänskliga känslor, social kognition och sociala beteenden. Endogent oxytocin hjälper till vid mjölkproduktion för amning, inducerar sammandragningar under förlossningen, frisätts under orgasm, kan minska urinvolymen och kan inducera natriumfrisättning från njurarna. Intravenöst oxytocin används i medicinsk praxis för att framkalla förlossning hos gravida kvinnor och för att öka muskeltonusen i livmodern vid postpartumblödning. Oxytocin frisätts till flera hjärnområden, inklusive amygdala, hypotalamus, hippocampus, insula och striatum, och effekterna medieras av oxytocinreceptorer som finns i dessa regioner.

Intranasal administrering av oxytocin kan ge förståelse för de kausala effekterna av oxytocin på mänskligt beteende. Intranasalt oxytocin är säkert och lätt att administrera, med en kort halveringstid som gör det mycket lämpligt att lägga till beteendeinterventioner. Intranasalt oxytocin är mest känt för sina utbredda effekter på affiliativa processer och beteenden. Till exempel ökar intranasalt oxytocin tillit, empati, generositet, positiv kommunikation och känslomässig avslöjande. Oxytocin förbättrar också den sociala kognitionen, inklusive igenkänning av känslor och empatisk noggrannhet. Kombinationen av intranasalt oxytocin med tillhandahållande av socialt stöd undertrycker kortisolfrisättning och subjektiva svar på social stress.

Intranasalt oxytocin kan konceptualiseras som en "psykoterapiprocesskatalysator", genom att oxytocin kan öka patienternas öppenhet för intervention, uppmärksamhet på andras kommunikation och vilja och förmåga att utveckla terapeutisk allians. En nyligen genomförd systematisk genomgång av 14 studier av effekterna av intranasalt oxytocin på PTSD-symtom drog slutsatsen att det finns preliminära bevis för den kliniska användbarheten av intranasalt oxytocin för PTSD, även om fler studier med kronisk administrering behövs. Hittills har endast en pilotstudie undersökt effekterna av oxytocinförstärkt psykoterapi för PTSD. Resultaten visade att deltagare som randomiserades till förlängd exponering (PE) för PTSD förstärkt med oxytocin visade lägre PTSD och depressionssymtom och hade högre arbetsallianspoäng jämfört med deltagare som randomiserades till PE med placebo. En stor, två-plats fas II RCT av oxytocinförstärkt PE genomförs för närvarande i VA av en samarbetspartner i detta projekt (PI: Dr. Julianne Flanagan; NLM: NCT04228289).

Att administrera intranasalt oxytocin i ett säkert, terapeutiskt sammanhang där interpersonell kompetensuppbyggnad äger rum antas leda till prosociala effekter och underlättad återhämtning. CBCT är därför den idealiska behandlingsplattformen för oxytocinförstärkning. CBCT och oxytocin är båda till sin natur interpersonella och kan fungera på ett samordnat, synergistiskt sätt för att förbättra tillfredsställelsen i relationen. Till exempel kan underlättande av positiv kommunikation förbättra alla aspekter av terapin, inklusive båda parters delning av tankar och känslor och deras förmåga att gå samman i kognitiv omstrukturering av traumarelaterade övertygelser som stör tillfrisknandet. Fynden att intranasalt oxytocin ökar neural aktivering till socialt belönande stimuli och underlättar socialt förhållningssätt, tyder på att det kan hjälpa veteraner och deras partner att omfamna sociala situationer, vilket är centralt för CBCT beteendeinterventioner. Slutligen kan generalisering av förbättringar i tillit, empati, positiv kommunikation och förhållningssätt hjälpa veteraner att delta mer fullt ut med sina familjer (t.ex. förbättrade föräldrafärdigheter) och många andra samhällsområden (t.ex. utbildning och sysselsättning). Hittills har dock oxytocin inte testats som ett adjuvans till CBCT eller någon relationsfokuserad terapi för traumaexponerade veteraner.

Baserat på övertygande prekliniska data som implicerar oxytocinsystemet i affiliativt beteende, expanderade studien av intranasalt oxytocin hos människor mycket snabbt. Emellertid följdes denna utveckling av uppmaningar till försiktighet efter erkännande av bristande replikerbarhet av fynden, metodologiska begränsningar såsom låg statistisk styrka och dålig förståelse av farmakodynamiken för intranasal leverans av syntetiskt oxytocin. Intranasalt oxytocin tros utöva effekter genom att kringgå blod-hjärnbarriären och nå hjärnan direkt (dvs näsa-till-hjärna-transport), men definitiva data har saknats. På senare tid har preklinisk forskning, primat- och mänsklig forskning konvergerat för att indikera att intranasalt oxytocin faktiskt når hjärnan i en grad som leder till kliniskt relevanta förändringar i beteende, till synes genom lukt- och trigeminusnervfibrer. En annan fråga som har påverkat översättningen av oxytocinforskning till behandling har varit bristen på dosvarierande studier på människor. Noterbart har de flesta intranasala oxytocinstudier administrerat endast en dos av intranasalt oxytocin, vanligtvis 24 eller 40 internationella enheter. Farmakodynamiken för upprepad administrering av oxytocin är inte väletablerad, men med tanke på den korta halveringstiden för intranasalt oxytocin (dvs. 20 minuter eller mer i cerebrospinalvätska och 2 minuter i blod), är upprepad dosering (t.ex. dagligen, veckovis) inte hypotesen fungerar annorlunda än enstaka doser.

Den föreslagna studien för att förstärka CBCT med intranasalt oxytocin och för att undersöka dess effekter på anpassning av intima relationer, mer allmänt socialt fungerande och livskvalitet tar direkt upp VA:s uppdrag, som beskrivs i VA FY 2018-2024 Strategic Plan. Specifikt syftar den föreslagna studien till att öka kunskapen om hur man hjälper veteraner att få god livskvalitet - vilket VA identifierar som inkluderande tillfredsställande relationer - på tre sätt: För det första kommer resultaten att informera om B-CBCT sociala funktionsresultat kan förbättras med hjälpmedel medicin. För det andra, om oxytocin förbättrar mekanismerna som beskrivs i detta förslag som förutspåtts, kan det ytterligare stärka logiken för leverantörer som administrerar åtta sessioner B-CBCT snarare än 15 sessioner CBCT. Effektiv trunkering av CBCT skulle innebära att fler patienter kunde ses av samma antal VA-leverantörer, vilket potentiellt skulle förbättra veteranernas tillgång till behandling. Större effektivitet och effektivitet i behandlingen kan leda till lägre kostnader för VA. För det tredje, genom att rikta in sig på mekanismer som är framträdande för alla mellanmänskliga relationer (t.ex. tillit), kan oxytocin hjälpa effekterna av CBCT att utsträckas till icke-intima relationer, och därigenom förbättra den övergripande livskvaliteten och potentiellt ha effekter på andra frågor som VA står inför (som t.ex. som självmord) som är känt för att vara relaterat till interpersonella svårigheter. Slutligen kan en förbättring av veteranernas sociala miljö hjälpa dem att behålla sina vinster och reagera effektivt på framtida stressorer - vilket potentiellt kan minska sannolikheten för framtida behov av vårdepisoder.