Terapia Conjunta Cognitivo-Comportamental Breve para TEPT com Ocitocina Intranasal Adjunta (CBCT+OT)

Os veteranos militares frequentemente enfrentam desafios de reintegração em suas comunidades após o serviço militar, devido em parte a problemas de saúde mental, como transtorno de estresse pós-traumático (TEPT). O TEPT, um distúrbio psiquiátrico que se desenvolve em resposta à exposição a eventos traumáticos, afeta desproporcionalmente os veteranos, leva a uma saúde física pior e prejudica o funcionamento psicossocial e a qualidade de vida. Mitigar os efeitos negativos do PTSD na saúde, funcionamento e bem-estar dos veteranos é, portanto, um dos principais objetivos do VA.

A premissa de que as relações interpessoais desempenham um papel fundamental na resiliência, risco e recuperação do trauma é apoiada por pesquisas que mostram uma forte associação entre PTSD e apoio social. Abordagens de tratamento que reforçam as forças internas dos veteranos e aumentam a capacidade de seus ambientes sociais para fornecer suporte têm maior probabilidade de ter efeitos poderosos sobre o bem-estar.

Muitos membros do serviço e veteranos com PTSD experimentam deficiência e angústia em relacionamentos íntimos em níveis maiores do que entre casais civis. Consistente com isso, os veteranos que procuram tratamento para TEPT geralmente identificam os relacionamentos como alvos de intervenção e expressam o desejo de envolver outras pessoas próximas no tratamento. O VA tem respondido a essas necessidades, conforme demonstrado pela continuidade dos serviços disponíveis aos veteranos e suas famílias por meio do programa VA Family Services. A Lei de Melhorias em Saúde Mental e Outros Cuidados dos Veteranos de 2008 afirmou que o casamento e o aconselhamento familiar deveriam estar disponíveis aos veteranos para facilitar seu tratamento e reabilitação. Em 2009, VA iniciou uma iniciativa para selecionar terapias familiares baseadas em evidências e treinar provedores de saúde mental nesses tratamentos. Mais recentemente, a Diretriz 1163.04 indicou que os veteranos com diagnóstico de saúde mental devem ser questionados sobre seu interesse em ter a família envolvida em seus cuidados e receber aconselhamento conjugal e familiar. O programa VA Family Services oferece suporte a várias abordagens de tratamento para atender às diversas necessidades de saúde mental dos veteranos e seus entes queridos. Uma dessas opções para os veteranos que desejam melhorar simultaneamente seus sintomas de TEPT e o funcionamento de seu relacionamento é a Terapia Conjunta Cognitivo-Comportamental (CBCT) para TEPT. O VA tem divulgado a CBCT desde 2013.

A CBCT é uma psicoterapia cognitivo-comportamental específica para TEPT atendida pelo casal que usa relacionamentos íntimos como veículo de recuperação. Em 15 sessões de 75 minutos, esta terapia manual aborda o PTSD do paciente e o funcionamento do relacionamento simultaneamente por meio de seu foco na psicoeducação do TEPT em contextos de relacionamento, habilidades de comunicação, exercícios de abordagem comportamental e intervenções cognitivas. A CBCT trata efetivamente o TEPT, exibindo grandes tamanhos de efeito dentro do grupo nos sintomas de TEPT avaliados pelos médicos.

Em todos os estudos, no entanto, o CBCT teve efeitos menos robustos e mais variáveis ​​na satisfação do relacionamento do que no TEPT. Isso provavelmente ocorre porque os fatores que regem a satisfação no relacionamento são complexos e dependem de vários fatores interpessoais independentes. O maior estudo publicado de CBCT (N = 40 díades), no qual o CBCT foi comparado a um grupo de controle em lista de espera, encontrou um efeito moderado dentro do grupo (g = 0,64) e efeito entre grupos (g = 0,47) do CBCT em veteranos ' satisfação do relacionamento. Esta amostra, no entanto, era composta por apenas cerca de 25% de veteranos. Dado que os casais veteranos são conhecidos por terem menor satisfação com o relacionamento do que os casais não veteranos, é importante examinar mais a fundo a CBCT entre os casais veteranos que são mais representativos dos casais vistos na prática geral de VA para aumentar a generalização dos resultados. No entanto, dados preliminares de casais tratados como parte da disseminação de CBCT do VA sugerem que os efeitos na satisfação do relacionamento são visivelmente menores do que em estudos anteriores. Isso pode ser devido, em parte, ao baixo envolvimento na intervenção. Os casais enfrentam muitos obstáculos logísticos para se envolverem no cuidado (por exemplo, a necessidade de coordenar horários, falta de creche). Os veteranos com TEPT podem encontrar obstáculos adicionais relacionados a crenças sobre saúde mental e tratamento de saúde mental.

Para enfrentar esses obstáculos ao engajamento no tratamento, a Dra. Leslie Morland (PI) concluiu recentemente um estudo de uma versão de 8 sessões do CBCT (B-CBCT) entregue no consultório ou via telessaúde para casa em comparação com uma condição de controle de educação familiar. Ela e sua equipe também encontraram reduções robustas nos sintomas de TEPT em B-CBCT (B-CBCT dentro do grupo d's = 1,05-1,12, entre-grupo d's = 0,59-0,76) mas apenas um pequeno efeito na satisfação do relacionamento de ambos os parceiros que estava a par com a condição de educação familiar (B-CBCT dentro do grupo d = 0,38; entre-grupo d's = 0,04-0,12).

Medicamentos que potencializam os mecanismos de ação na psicoterapia podem potencializar seus efeitos. O neuropeptídeo oxitocina parece ser um medicamento promissor porque medeia os processos centrais do TEPT e do funcionamento do relacionamento. A ocitocina é um hormônio nonapeptídico de 9 aminoácidos produzido pelos núcleos paraventricular e supraóptico do hipotálamo que regula as emoções humanas, a cognição social e os comportamentos sociais. A ocitocina endógena auxilia na produção de leite para amamentação, induz contrações durante o parto, é liberada durante o orgasmo, pode reduzir o volume urinário e pode induzir a liberação de sódio pelos rins. A ocitocina intravenosa é usada na prática médica para induzir o parto em mulheres grávidas e para aumentar o tônus ​​muscular no útero no caso de sangramento pós-parto. A ocitocina é liberada para várias áreas do cérebro, incluindo amígdala, hipotálamo, hipocampo, ínsula e corpo estriado, e os efeitos são mediados por receptores de oxitocina encontrados nessas regiões.

A administração intranasal de ocitocina pode oferecer compreensão dos efeitos causais da ocitocina no comportamento humano. A ocitocina intranasal é segura e fácil de administrar, com uma meia-vida curta que a torna altamente adequada para ser adicionada a intervenções comportamentais. A ocitocina intranasal é mais conhecida por seus efeitos generalizados nos processos e comportamentos afiliativos. Por exemplo, a ocitocina intranasal aumenta a confiança, empatia, generosidade, comunicação positiva e abertura emocional. A ocitocina também melhora a cognição social, incluindo reconhecimento de emoções e precisão empática. A combinação de ocitocina intranasal com o fornecimento de suporte social suprime a liberação de cortisol e as respostas subjetivas ao estresse social.

A ocitocina intranasal pode ser conceituada como um "catalisador do processo de psicoterapia", na medida em que a ocitocina pode aumentar a abertura dos pacientes à intervenção, atenção à comunicação dos outros e disposição e capacidade de desenvolver aliança terapêutica. Uma revisão sistemática recente de 14 estudos sobre os efeitos da ocitocina intranasal nos sintomas de TEPT concluiu que há evidências preliminares da utilidade clínica da ocitocina intranasal para TEPT, embora sejam necessários mais estudos com administração crônica. Até o momento, apenas um estudo piloto examinou os efeitos da psicoterapia com oxitocina para TEPT. Os resultados indicaram que os participantes randomizados para Exposição Prolongada (PE) para TEPT aumentado com oxitocina demonstraram sintomas de TEPT e depressão mais baixos e tiveram pontuações de aliança de trabalho mais altas em comparação com os participantes randomizados para PE com placebo. Um grande RCT de fase II de dois locais de PE aprimorado com oxitocina está sendo conduzido no VA por um colaborador neste projeto (PI: Dra. Julianne Flanagan; NLM: NCT04228289).

Acredita-se que a administração de ocitocina intranasal em um contexto terapêutico seguro, no qual ocorre a construção de habilidades interpessoais, leve a efeitos pró-sociais e facilite a recuperação. A CBCT é, portanto, a plataforma de tratamento ideal para o aumento da ocitocina. A CBCT e a ocitocina são inerentemente interpessoais e podem operar de maneira coordenada e sinérgica para melhorar a satisfação no relacionamento. Por exemplo, facilitar a comunicação positiva pode melhorar todos os aspectos da terapia, incluindo o compartilhamento de pensamentos e sentimentos de ambos os parceiros e sua capacidade de se unirem na reestruturação cognitiva das crenças relacionadas ao trauma que interferem na recuperação. Os achados de que a ocitocina intranasal aumenta a ativação neural para estímulos socialmente gratificantes e facilita o comportamento de abordagem social sugerem que ela pode ajudar os veteranos e seus parceiros a abraçar situações sociais, o que é fundamental para intervenções comportamentais CBCT. Por fim, a generalização de melhorias na confiança, empatia, comunicação positiva e comportamento de abordagem pode ajudar os veteranos a participar mais plenamente com suas famílias (por exemplo, habilidades parentais aprimoradas) e muitos outros domínios da sociedade (por exemplo, educação e emprego). Até o momento, no entanto, a ocitocina não foi testada como adjuvante da CBCT nem qualquer terapia focada no relacionamento para veteranos expostos a traumas.

Com base em dados pré-clínicos convincentes envolvendo o sistema de oxitocina no comportamento afiliativo, o estudo da ocitocina intranasal em humanos expandiu-se muito rapidamente. No entanto, esses desenvolvimentos foram seguidos por apelos de cautela após o reconhecimento da falta de replicabilidade dos achados, limitações metodológicas, como baixo poder estatístico e compreensão deficiente da farmacodinâmica da administração intranasal de ocitocina sintética. Acredita-se que a ocitocina intranasal exerça efeitos contornando a barreira hematoencefálica e atingindo o cérebro diretamente (isto é, transporte nariz-cérebro), mas faltam dados definitivos. Mais recentemente, pesquisas pré-clínicas, primatas e humanas convergiram para indicar que a oxitocina intranasal, de fato, atinge o cérebro em um grau que leva a mudanças clinicamente relevantes no comportamento, ostensivamente por meio de fibras nervosas olfativas e trigêmeas. Outra questão que afetou a tradução da pesquisa de oxitocina para o tratamento foi a falta de estudos de variação de dose em humanos. Notavelmente, a maioria dos estudos de ocitocina intranasal administrou apenas uma dose de ocitocina intranasal, tipicamente 24 ou 40 unidades internacionais. A farmacodinâmica da administração repetida de ocitocina não está bem estabelecida, mas dada a meia-vida curta da ocitocina intranasal (ou seja, 20 ou mais minutos no líquido cefalorraquidiano e 2 minutos no sangue), a dosagem repetida (por exemplo, diariamente, semanalmente) não é hipótese de operar de forma diferente de doses únicas.

O estudo proposto para aumentar a CBCT com oxitocina intranasal e examinar seus efeitos no ajuste do relacionamento íntimo, no funcionamento social em geral e na qualidade de vida aborda diretamente a missão do AV, conforme descrito no Plano Estratégico VA FY 2018-2024. Especificamente, o estudo proposto busca avançar o conhecimento de como ajudar os veteranos a ter boa qualidade de vida - que o VA identifica como incluindo relacionamentos satisfatórios - de três maneiras: primeiro, os resultados informarão se os resultados do funcionamento social do B-CBCT podem ser melhorados com medicamento. Em segundo lugar, se a ocitocina melhorar os mecanismos descritos nesta proposta conforme previsto, ela poderia fortalecer ainda mais a justificativa para os provedores administrarem oito sessões de CBCT em vez de 15 sessões de CBCT. O truncamento efetivo da CBCT significaria que mais pacientes poderiam ser vistos pelo mesmo número de provedores de VA, potencialmente melhorando o acesso dos veteranos ao tratamento. Maior eficácia e eficiência do tratamento poderiam levar a menores custos para AV. Em terceiro lugar, ao direcionar os mecanismos que são salientes para todos os relacionamentos interpessoais (por exemplo, confiança), a ocitocina pode ajudar os efeitos da CBCT a se estenderem a relacionamentos não íntimos, melhorando assim a qualidade de vida geral e potencialmente tendo efeitos em outros problemas enfrentados pelo AV (como como suicídio) que sabidamente está relacionado a dificuldades interpessoais. Por último, melhorar os ambientes sociais dos veteranos pode ajudá-los a manter seus ganhos e responder de forma eficaz a futuros estressores, diminuindo potencialmente a probabilidade de necessidade futura de episódios de atendimento.