Kort kognitiv adfærdsmæssig konjoint terapi for PTSD med supplerende intranasal oxytocin (CBCT+OT)

Militære veteraner oplever ofte udfordringer med at reintegrere i deres lokalsamfund efter militærtjeneste, til dels på grund af psykiske problemer såsom posttraumatisk stresslidelse (PTSD). PTSD, en psykiatrisk lidelse, der udvikler sig som reaktion på udsættelse for traumatiske begivenheder, påvirker veteraner uforholdsmæssigt, fører til dårligere fysisk helbred og forringer psykosocial funktion og livskvalitet. At afbøde de negative virkninger af PTSD på veteraners sundhed, funktion og velvære er derfor et vigtigt mål for VA.

Forudsætningen om, at interpersonelle relationer spiller en nøglerolle i robusthed, risiko og bedring efter traumer, understøttes af forskning, der viser en robust sammenhæng mellem PTSD og social støtte. Behandlingstilgange, der styrker veteranernes indre styrker og forbedrer deres sociale miljøers kapacitet til at yde støtte, har højst sandsynligt stærke effekter på velvære.

Mange servicemedlemmer og veteraner med PTSD oplever svækkelse og nød i intime forhold på højere niveauer end blandt civile par. I overensstemmelse hermed identificerer veteraner, der søger behandling for PTSD, ofte relationer som mål for intervention og udtrykker ønsket om at inddrage nære andre i behandlingen. VA har været lydhør over for disse behov, som det fremgår af kontinuummet af tjenester, der er tilgængelige for veteraner og deres familier gennem VA Family Services-programmet. Veterans' Mental Health and Other Care Improvements Act fra 2008 fastslog, at ægteskabs- og familierådgivning skulle være tilgængelig for veteraner for at lette deres behandling og rehabilitering. I 2009 påbegyndte VA et initiativ til at udvælge evidensbaserede familieterapier og uddanne udbydere af mental sundhed i disse behandlinger. For nylig indikerede direktiv 1163.04, at veteraner med en mental sundhedsdiagnose skulle spørges om deres interesse i at have familien involveret i deres omsorg og tilbydes ægteskabs- og familierådgivning. VA Family Services-programmet understøtter flere behandlingstilgange for at imødekomme de forskellige mentale sundhedsbehov hos veteraner og deres kære. En sådan mulighed for veteraner, der samtidig ønsker at forbedre deres PTSD-symptomer og deres forholdsfunktion, er kognitiv adfærdsmæssig konjoint terapi (CBCT) for PTSD. VA har formidlet CBCT siden 2013.

CBCT er en PTSD-specifik kognitiv adfærdsmæssig psykoterapi, som parret deltager i, og som bruger nære relationer som redskab til bedring. På tværs af 15 75-minutters sessioner henvender denne manualiserede terapi sig til patientens PTSD og relationsfunktion samtidigt via dets fokus på PTSD psykoedukation i relationskontekster, kommunikationsevner, adfærdsmæssige tilgangsøvelser og kognitive interventioner. CBCT behandler effektivt PTSD og udviser store effektstørrelser inden for gruppen på kliniker-vurderede PTSD-symptomer.

På tværs af undersøgelser har CBCT imidlertid haft mindre robuste, mere variable effekter på forholdstilfredshed end på PTSD. Dette skyldes sandsynligvis, at de faktorer, der styrer forholdstilfredshed, er komplekse og er afhængige af en række uafhængige, interpersonelle faktorer. Den største publicerede undersøgelse af CBCT (N = 40 dyads), hvor CBCT blev sammenlignet med en kontrolgruppe på venteliste, fandt en moderat effekt inden for gruppe (g = 0,64) og mellemgruppeeffekt (g = 0,47) af CBCT på veteraner ' forholdstilfredshed. Denne prøve var dog kun sammensat af omkring 25% veteraner. Da veteranpar er kendt for at have lavere forholdstilfredshed end ikke-veteranpar, er det vigtigt yderligere at undersøge CBCT blandt veteranpar, der er mere repræsentative for par set i generel VA-praksis for at øge generaliserbarheden af ​​fund. Foreløbige data fra par behandlet som en del af VA's formidling af CBCT tyder dog på, at effekter på forholdstilfredshed er mærkbart mindre end i tidligere undersøgelser. Dette kan til dels skyldes dårligt engagement i interventionen. Par oplever mange logistiske forhindringer for at engagere sig i pleje (f.eks. behovet for at koordinere tidsplaner, mangel på børnepasning). Veteraner med PTSD kan støde på yderligere forhindringer relateret til overbevisninger om mental sundhed og mental sundhedsbehandling.

For at imødegå disse hindringer for behandlingsengagement har Dr. Leslie Morland (PI) for nylig afsluttet en undersøgelse af en 8-sessionsversion af CBCT (B-CBCT) leveret enten på kontoret eller via telehealth til hjemmet sammenlignet med en familieuddannelseskontroltilstand. Hun og hendes team fandt ligeledes robuste reduktioner i PTSD-symptomer i B-CBCT (B-CBCT inden for gruppe d'er = 1,05-1,12, mellem-gruppe d'er = 0,59-0,76) men kun en lille effekt på begge parters forholdstilfredshed, der var på niveau med familiens uddannelsesforhold (B-CBCT inden for gruppe d = 0,38; mellem gruppe d'er = 0,04-0,12).

Medicin, der forstærker virkningsmekanismerne i psykoterapi, kan forstærke deres virkninger. Neuropeptidet oxytocin ser ud til at være en lovende medicin, fordi den formidler processer, der er centrale for PTSD og relationsfunktion. Oxytocin er et 9-aminosyret nonapeptidhormon produceret af de paraventrikulære og supraoptiske kerner i hypothalamus, som regulerer menneskelige følelser, social kognition og social adfærd. Endogent oxytocin hjælper med mælkeproduktion til amning, inducerer sammentrækninger under fødslen, frigives under orgasme, kan reducere urinvolumen og kan inducere natriumfrigivelse fra nyrerne. Intravenøs oxytocin bruges i medicinsk praksis til at fremkalde fødsel hos gravide kvinder og til at øge muskeltonus i livmoderen i tilfælde af postpartum blødning. Oxytocin frigives til flere hjerneområder, herunder amygdala, hypothalamus, hippocampus, insula og striatum, og virkningerne medieres af oxytocinreceptorer, der findes i disse regioner.

Intranasal administration af oxytocin kan give forståelse for årsagsvirkningerne af oxytocin på menneskelig adfærd. Intranasal oxytocin er sikkert og let at administrere, med en kort halveringstid, der gør det særdeles velegnet til at tilføje adfærdsmæssige interventioner. Intranasal oxytocin er bedst kendt for dets udbredte virkninger på affiliative processer og adfærd. For eksempel øger intranasal oxytocin tillid, empati, generøsitet, positiv kommunikation og følelsesmæssig afsløring. Oxytocin forbedrer også social kognition, herunder følelsesgenkendelse og empatisk nøjagtighed. Kombinationen af ​​intranasal oxytocin med ydelse af social støtte undertrykker kortisolfrigivelse og subjektive reaktioner på social stress.

Intranasal oxytocin kan konceptualiseres som en "psykoterapiproceskatalysator", idet oxytocin kunne øge patienters åbenhed for intervention, opmærksomhed på andres kommunikation og vilje og evne til at udvikle terapeutisk alliance. En nylig systematisk gennemgang af 14 undersøgelser af virkningerne af intranasal oxytocin på PTSD-symptomer konkluderede, at der er foreløbige beviser for den kliniske anvendelighed af intranasal oxytocin til PTSD, selvom flere undersøgelser med kronisk administration er nødvendige. Til dato har kun én pilotundersøgelse undersøgt virkningerne af oxytocinforstærket psykoterapi for PTSD. Resultater indikerede, at deltagere randomiseret til forlænget eksponering (PE) for PTSD forstærket med oxytocin viste lavere PTSD- og depressionssymptomer og havde højere arbejdsalliancescore sammenlignet med deltagere randomiseret til PE med placebo. En stor, to-site fase II RCT af oxytocin-forstærket PE udføres i øjeblikket i VA af en samarbejdspartner på dette projekt (PI: Dr. Julianne Flanagan; NLM: NCT04228289).

Indgivelse af intranasal oxytocin i en sikker, terapeutisk kontekst, hvor interpersonel opbygning af færdigheder finder sted, antages at føre til prosociale virkninger og faciliteret restitution. CBCT er derfor den ideelle behandlingsplatform til oxytocinforøgelse. CBCT og oxytocin er begge iboende interpersonelle og kunne fungere på en koordineret, synergistisk måde for at forbedre forholdstilfredsheden. For eksempel kan facilitering af positiv kommunikation forbedre alle aspekter af terapien, herunder begge parters deling af tanker og følelser og deres evne til at slutte sig sammen i kognitiv omstrukturering af traume-relaterede overbevisninger, der forstyrrer helbredelse. Resultater af, at intranasal oxytocin øger neural aktivering til socialt givende stimuli og letter adfærd med social tilgang, tyder på, at det kunne hjælpe veteraner og deres partnere med at omfavne sociale situationer, hvilket er centralt for CBCT adfærdsinterventioner. Endelig kunne generalisering af forbedringer i tillid, empati, positiv kommunikation og tilgangsadfærd hjælpe veteraner til at deltage mere fuldt ud med deres familier (f.eks. forbedrede forældreevner) og mange andre samfundsdomæner (f.eks. uddannelse og beskæftigelse). Til dato er oxytocin dog ikke blevet testet som en adjuvans til CBCT eller nogen relationsfokuseret terapi for traumeudsatte veteraner.

Baseret på overbevisende prækliniske data, der implicerer oxytocinsystemet i affiliativ adfærd, udvidede undersøgelsen af ​​intranasal oxytocin hos mennesker meget hurtigt. Imidlertid blev denne udvikling efterfulgt af opfordringer til forsigtighed efter anerkendelse af manglende replikerbarhed af fund, metodiske begrænsninger såsom lav statistisk styrke og dårlig forståelse af farmakodynamikken ved intranasal levering af syntetisk oxytocin. Intranasal oxytocin menes at udøve virkninger ved at omgå blod-hjerne-barrieren og nå hjernen direkte (dvs. næse-til-hjerne-transport), men definitive data har manglet. For nylig har præklinisk, primat- og menneskelig forskning konvergeret for at indikere, at intranasal oxytocin faktisk når hjernen i en grad, der fører til klinisk relevante ændringer i adfærd, tilsyneladende gennem olfaktoriske og trigeminusnervefibre. Et andet problem, der har påvirket oversættelsen af ​​oxytocinforskning til behandling, har været manglen på dosisvarierende undersøgelser hos mennesker. Navnlig har de fleste intranasale oxytocinundersøgelser kun administreret én dosis af intranasal oxytocin, typisk 24 eller 40 internationale enheder. Farmakodynamikken ved gentagen oxytocinadministration er ikke veletableret, men i betragtning af den korte halveringstid af intranasal oxytocin (dvs. 20 minutter eller mere i cerebrospinalvæske og 2 minutter i blod), er gentagen dosering (f.eks. dagligt, ugentlig) ikke antages at virke anderledes end enkeltdoser.

Den foreslåede undersøgelse for at forstærke CBCT med intranasal oxytocin og undersøge dens virkninger på tilpasning af intime forhold, social funktion mere generelt og livskvalitet adresserer direkte VA's mission, som skitseret i VA FY 2018-2024 Strategic Plan. Specifikt søger den foreslåede undersøgelse at fremme viden om, hvordan man hjælper veteraner med at få en god livskvalitet - hvilket VA identificerer som inkluderende tilfredsstillende forhold - på tre måder: For det første vil resultaterne informere om B-CBCT sociale funktionsresultater kan forbedres med supplerende medicin. For det andet, hvis oxytocin forbedrer mekanismerne beskrevet i dette forslag som forudsagt, kan det yderligere styrke begrundelsen for udbydere, der administrerer otte-sessions B-CBCT frem for 15-sessions CBCT. Effektiv trunkering af CBCT ville betyde, at flere patienter kunne ses af det samme antal VA-udbydere, hvilket potentielt ville forbedre veteranernes adgang til behandling. Større effektivitet og effektivitet af behandlingen kan føre til lavere omkostninger for VA. For det tredje, ved at målrette mekanismer, der er fremtrædende for alle interpersonelle relationer (f.eks. tillid), kunne oxytocin hjælpe virkningerne af CBCT med at udvide sig til ikke-intime relationer og derved forbedre den overordnede livskvalitet og potentielt have effekter på andre problemer, som VA står over for (såsom f.eks. som selvmord), som vides at være relateret til interpersonelle vanskeligheder. Endelig kan en forbedring af veteranernes sociale miljøer hjælpe dem med at fastholde deres gevinster og reagere effektivt på fremtidige stressfaktorer - potentielt mindske sandsynligheden for fremtidigt behov for plejeepisoder.