Thérapie conjointe cognitivo-comportementale brève pour le SSPT avec ocytocine intranasale d'appoint (CBCT+OT)

Les vétérans militaires éprouvent souvent des difficultés à se réintégrer dans leur communauté après le service militaire, en partie à cause de problèmes de santé mentale tels que le trouble de stress post-traumatique (SSPT). Le SSPT, un trouble psychiatrique qui se développe en réponse à l'exposition à des événements traumatisants, touche de manière disproportionnée les vétérans, entraîne une moins bonne santé physique et altère le fonctionnement psychosocial et la qualité de vie. Atténuer les effets négatifs du SSPT sur la santé, le fonctionnement et le bien-être des vétérans est donc un objectif majeur de l'AV.

La prémisse selon laquelle les relations interpersonnelles jouent un rôle clé dans la résilience, le risque et la récupération après un traumatisme est étayée par des recherches montrant une association solide entre le SSPT et le soutien social. Les approches de traitement qui renforcent les forces internes des vétérans et améliorent la capacité de leur environnement social à fournir un soutien sont les plus susceptibles d'avoir des effets puissants sur le bien-être.

De nombreux militaires et vétérans atteints de SSPT éprouvent des troubles et de la détresse dans des relations intimes à des niveaux plus élevés que parmi les couples civils. Conformément à cela, les vétérans cherchant un traitement pour le SSPT identifient souvent les relations comme des cibles d'intervention et expriment le désir d'impliquer d'autres personnes proches dans le traitement. Le VA a été sensible à ces besoins, comme le montre le continuum de services offerts aux anciens combattants et à leurs familles par le biais du programme VA Family Services. La loi de 2008 sur l'amélioration de la santé mentale et des autres soins des anciens combattants stipulait que des conseils conjugaux et familiaux devaient être mis à la disposition des anciens combattants pour faciliter leur traitement et leur réadaptation. En 2009, VA a lancé une initiative visant à sélectionner des thérapies familiales fondées sur des preuves et à former des prestataires de santé mentale à ces traitements. Plus récemment, la directive 1163.04 indiquait que les vétérans ayant reçu un diagnostic de santé mentale devraient être interrogés sur leur intérêt à faire participer leur famille à leurs soins et se voir offrir des conseils conjugaux et familiaux. Le programme VA Family Services prend en charge plusieurs approches de traitement pour répondre aux divers besoins de santé mentale des vétérans et de leurs proches. L'une de ces options pour les vétérans qui souhaitent améliorer simultanément leurs symptômes de SSPT et leur fonctionnement relationnel est la thérapie cognitivo-comportementale conjointe (CBCT) pour le SSPT. La VA diffuse le CBCT depuis 2013.

Le CBCT est une psychothérapie cognitivo-comportementale spécifique au SSPT suivie par le couple qui utilise des relations étroites comme véhicule de rétablissement. Au cours de 15 séances de 75 minutes, cette thérapie manuelle aborde le SSPT du patient et le fonctionnement relationnel simultanément en mettant l'accent sur la psychoéducation du SSPT dans des contextes relationnels, les compétences de communication, les exercices d'approche comportementale et les interventions cognitives. Le CBCT traite efficacement le SSPT, présentant des effets importants au sein du groupe sur les symptômes du SSPT évalués par les cliniciens.

Dans toutes les études, cependant, le CBCT a eu des effets moins robustes et plus variables sur la satisfaction relationnelle que sur le SSPT. Cela est probablement dû au fait que les facteurs qui régissent la satisfaction relationnelle sont complexes et reposent sur un certain nombre de facteurs interpersonnels indépendants. La plus grande étude publiée sur le CBCT (N = 40 dyades), dans laquelle le CBCT a été comparé à un groupe témoin sur liste d'attente, a trouvé un effet modéré au sein du groupe (g = 0,64) et entre les groupes (g = 0,47) du CBCT sur les vétérans ' satisfaction relationnelle. Cet échantillon, cependant, n'était composé que d'environ 25 % d'anciens combattants. Étant donné que les couples vétérans sont connus pour avoir une satisfaction relationnelle inférieure à celle des couples non vétérans, il est important d'examiner plus en détail le CBCT parmi les couples vétérans qui sont plus représentatifs des couples vus dans la pratique générale des VA afin d'augmenter la généralisabilité des résultats. Cependant, les données préliminaires des couples traités dans le cadre de la diffusion du CBCT par VA suggèrent que les effets sur la satisfaction relationnelle sont sensiblement plus faibles que dans les études précédentes. Cela peut être dû, en partie, à un faible engagement dans l'intervention. Les couples rencontrent de nombreux obstacles logistiques pour s'engager dans les soins (par exemple, la nécessité de coordonner les horaires, le manque de garde d'enfants). Les anciens combattants atteints de SSPT peuvent rencontrer des obstacles supplémentaires liés aux croyances sur la santé mentale et le traitement de la santé mentale.

Pour surmonter ces obstacles à l'engagement dans le traitement, le Dr Leslie Morland (PI) a récemment terminé une étude d'une version en 8 séances du CBCT (B-CBCT) dispensée en cabinet ou par télésanté à domicile par rapport à une condition de contrôle de l'éducation familiale. Elle et son équipe ont également constaté des réductions robustes des symptômes du SSPT dans le B-CBCT (B-CBCT au sein du groupe d = 1,05-1,12, entre les groupes d = 0,59-0,76) mais seulement un petit effet sur la satisfaction relationnelle des deux partenaires qui était comparable à la condition d'éducation de la famille (B-CBCT au sein du groupe d = 0,38 ; entre les groupes d = 0,04-0,12).

Les médicaments qui potentialisent les mécanismes d'action en psychothérapie pourraient renforcer leurs effets. L'ocytocine, un neuropeptide, semble être un médicament prometteur car elle intervient dans les processus centraux du SSPT et du fonctionnement relationnel. L'ocytocine est une hormone nonapeptidique de 9 acides aminés produite par les noyaux paraventriculaire et supraoptique de l'hypothalamus qui régule les émotions humaines, la cognition sociale et les comportements sociaux. L'ocytocine endogène aide à la production de lait pour l'allaitement, induit des contractions pendant l'accouchement, est libérée pendant l'orgasme, peut réduire le volume d'urine et peut induire une libération de sodium par les reins. L'ocytocine intraveineuse est utilisée dans la pratique médicale pour induire le travail chez les femmes enceintes et pour augmenter le tonus musculaire dans l'utérus en cas de saignement post-partum. L'ocytocine est libérée dans plusieurs zones du cerveau, notamment l'amygdale, l'hypothalamus, l'hippocampe, l'insula et le striatum, et les effets sont médiés par les récepteurs de l'ocytocine présents dans ces régions.

L'administration intranasale d'ocytocine peut permettre de comprendre les effets causals de l'ocytocine sur le comportement humain. L'ocytocine intranasale est sûre et facile à administrer, avec une courte demi-vie qui la rend très appropriée pour être ajoutée aux interventions comportementales. L'ocytocine intranasale est surtout connue pour ses effets étendus sur les processus et les comportements affiliatifs. Par exemple, l'ocytocine intranasale augmente la confiance, l'empathie, la générosité, la communication positive et la révélation émotionnelle. L'ocytocine améliore également la cognition sociale, y compris la reconnaissance des émotions et la précision empathique. La combinaison de l'ocytocine intranasale avec la fourniture d'un soutien social supprime la libération de cortisol et les réponses subjectives au stress social.

L'ocytocine intranasale peut être conceptualisée comme un "catalyseur du processus de psychothérapie", en ce sens que l'ocytocine pourrait améliorer l'ouverture des patients à l'intervention, l'attention à la communication des autres et la volonté et la capacité de développer une alliance thérapeutique. Une revue systématique récente de 14 études sur les effets de l'ocytocine intranasale sur les symptômes du SSPT a conclu qu'il existe des preuves provisoires de l'utilité clinique de l'ocytocine intranasale pour le SSPT, bien que d'autres études avec une administration chronique soient nécessaires. À ce jour, une seule étude pilote a examiné les effets de la psychothérapie renforcée par l'ocytocine pour le SSPT. Les résultats ont indiqué que les participants randomisés pour l'exposition prolongée (EP) pour le SSPT augmenté d'ocytocine présentaient des symptômes de SSPT et de dépression plus faibles et avaient des scores d'alliance de travail plus élevés que les participants randomisés pour l'EP avec placebo. Un grand ECR de phase II à deux sites sur l'EP renforcée par l'ocytocine est actuellement mené dans le VA par un collaborateur de ce projet (PI : Dr Julianne Flanagan ; NLM : NCT04228289).

L'administration d'ocytocine intranasale dans un contexte thérapeutique sûr dans lequel le renforcement des compétences interpersonnelles a lieu est supposée entraîner des effets prosociaux et une récupération facilitée. Le CBCT est donc la plateforme de traitement idéale pour l'augmentation de l'ocytocine. Le CBCT et l'ocytocine sont tous deux intrinsèquement interpersonnels et pourraient fonctionner de manière coordonnée et synergique pour améliorer la satisfaction relationnelle. Par exemple, faciliter la communication positive pourrait améliorer tous les aspects de la thérapie, y compris le partage des pensées et des sentiments des deux partenaires et leur capacité à s'unir dans la restructuration cognitive des croyances liées au traumatisme qui interfèrent avec le rétablissement. Les résultats selon lesquels l'ocytocine intranasale augmente l'activation neurale des stimuli socialement gratifiants et facilitent le comportement d'approche sociale suggèrent qu'elle pourrait aider les vétérans et leurs partenaires à adopter des situations sociales, ce qui est au cœur des interventions comportementales CBCT. Enfin, la généralisation des améliorations de la confiance, de l'empathie, de la communication positive et du comportement d'approche pourrait aider les vétérans à participer plus pleinement avec leur famille (p. ex., amélioration des compétences parentales) et dans de nombreux autres domaines de la société (p. ex., éducation et emploi). À ce jour, cependant, l'ocytocine n'a pas été testée comme adjuvant au CBCT ni aucune thérapie axée sur les relations pour les vétérans exposés à un traumatisme.

Sur la base de données précliniques convaincantes impliquant le système de l'ocytocine dans le comportement affiliatif, l'étude de l'ocytocine intranasale chez l'homme s'est développée très rapidement. Cependant, ces développements ont été suivis d'appels à la prudence après avoir reconnu le manque de réplicabilité des résultats, les limites méthodologiques telles qu'une faible puissance statistique et une mauvaise compréhension de la pharmacodynamique de l'administration intranasale d'ocytocine synthétique. On pense que l'ocytocine intranasale exerce des effets en contournant la barrière hémato-encéphalique et en atteignant directement le cerveau (c'est-à-dire le transport nez-cerveau), mais des données définitives font défaut. Plus récemment, les recherches précliniques, primates et humaines ont convergé pour indiquer que l'ocytocine intranasale atteint en fait le cerveau à un degré qui entraîne des changements de comportement cliniquement pertinents, apparemment par le biais des fibres nerveuses olfactives et trijumeau. Un autre problème qui a affecté la traduction de la recherche sur l'ocytocine en traitement a été le manque d'études de dosage chez l'homme. Notamment, la plupart des études sur l'ocytocine intranasale n'ont administré qu'une seule dose d'ocytocine intranasale, généralement 24 ou 40 unités internationales. La pharmacodynamique de l'administration répétée d'ocytocine n'est pas bien établie, mais compte tenu de la courte demi-vie de l'ocytocine intranasale (c'est-à-dire 20 minutes ou plus dans le liquide céphalo-rachidien et 2 minutes dans le sang), l'administration répétée (p. supposé fonctionner différemment des doses uniques.

L'étude proposée pour augmenter le CBCT avec de l'ocytocine intranasale et pour examiner ses effets sur l'ajustement des relations intimes, le fonctionnement social plus généralement et la qualité de vie aborde directement la mission de l'AV, comme indiqué dans le plan stratégique VA FY 2018-2024. Plus précisément, l'étude proposée vise à faire progresser les connaissances sur la façon d'aider les vétérans à avoir une bonne qualité de vie - ce que l'AV identifie comme incluant des relations satisfaisantes - de trois manières : Premièrement, les résultats indiqueront si les résultats du fonctionnement social du B-CBCT peuvent être améliorés avec des médicament. Deuxièmement, si l'ocytocine améliore les mécanismes décrits dans cette proposition comme prévu, cela pourrait renforcer davantage la justification pour les prestataires qui administrent le B-CBCT en huit séances plutôt que le CBCT en 15 séances. La troncature efficace du CBCT signifierait que plus de patients pourraient être vus par le même nombre de prestataires d'AV, ce qui améliorerait potentiellement l'accès des vétérans au traitement. Une efficacité et une efficience accrues du traitement pourraient entraîner une baisse des coûts pour l'AV. Troisièmement, en ciblant les mécanismes qui sont saillants pour toutes les relations interpersonnelles (par exemple, la confiance), l'ocytocine pourrait aider les effets du CBCT à s'étendre aux relations non intimes, améliorant ainsi la qualité de vie globale et ayant potentiellement des effets sur d'autres problèmes auxquels sont confrontés les AV (tels que que le suicide) dont on sait qu'il est lié à des difficultés interpersonnelles. Enfin, l'amélioration de l'environnement social des vétérans pourrait les aider à maintenir leurs gains et à réagir efficacement aux futurs facteurs de stress, ce qui pourrait réduire la probabilité d'un besoin futur d'épisodes de soins.