Rekonstrukce prsu a neoadjuvantní radioterapie (BRENAR)

Zdůvodnění: Léčba pacientek s karcinomem prsu vyžaduje multimodální přístup s často systémovou terapií, radioterapií (RT) a chirurgickým zákrokem. Postmastektomická radioterapie (PMRT) snižuje lokoregionální recidivy a zlepšuje přežití, zejména u pacientů s postiženými axilárními uzlinami. Je však známo, že PMRT podstatně zvyšuje míru komplikací v kombinaci s rekonstrukcí prsu. Rekonstrukce prsu mohou být prováděny v rámci stejné operace jako mastektomie (tj. okamžité) nebo v pozdější fázi, kdy pacientky zůstávají bez obrysu prsu několik měsíců až let před dokončením rekonstrukce (tj. zpožděné).

V Nizozemsku je většině pacientek odepřena okamžitá rekonstrukce prsu, pokud existuje sebemenší riziko PMRT, protože PMRT v kombinaci s okamžitou rekonstrukcí prsu je spojena se závažným nárůstem pooperačních komplikací, zejména v případě rekonstrukce na základě implantátu: byla hlášena míra komplikací až 40 % ve srovnání s méně než 10 % bez PMRT. Krátkodobé komplikace zahrnují infekci a ztrátu implantátu, zatímco dlouhodobé komplikace zahrnují bolest, kapsulární kontrakturu a fibrózu. Ukázalo se, že takové komplikace negativně ovlivňují kvalitu života, vnímaný obraz těla a sexuální pohodu. Dále je PMRT po okamžité rekonstrukci spojena se zhoršenými kosmetickými výsledky a nižší spokojeností pacientů, i když nenastaly žádné komplikace.

Pokud pacienti usilují o autologní rekonstrukci (tj. použití vlastní tkáně), obvykle se jako první provádí PMRT, následovaná odloženou autologní rekonstrukcí, aby se zabránilo radioterapii na laloku, čímž jsou pacientky podrobeny druhému velkému chirurgickému výkonu a dlouhé době života bez obrysu prsu.

Neuspokojivé kosmetické výsledky a vysoká míra komplikací vedly ke kontroverzi a široké praxi v rekonstrukčních přístupech, které jsou nabízeny této specifické skupině pacientů. Protože se ukázalo, že okamžité rekonstrukce prsu přináší lepší kosmetické výsledky, psychosociální výsledky a snižují celkové náklady, jsou vysoce potřebná řešení, která by umožnila okamžitou rekonstrukci prsu v kombinaci s radioterapií (RT) bez nárůstu komplikací. Předchozí studie u pacientek s karcinomem prsu ukázaly, že neoadjuvantní RT (NART) je z onkologického hlediska bezpečný přístup a nezvyšuje celkovou míru pooperačních komplikací. K dispozici jsou však omezené údaje o NART v kombinaci s okamžitou rekonstrukcí prsu a nejsou k dispozici žádné údaje o kosmetických výsledcích hlášených pacientkou.

Cíl: Cílem pilotní studie je zhodnotit akutní pooperační komplikace po mastektomii a okamžité rekonstrukci prsu po NART. Vyšetřovatelé předpokládají, že NART zabrání negativním účinkům PMRT na pouzdro implantátu nebo na kůži a podkladovou tkáň autologní laloky, a ve srovnání s PMRT by proto vedl k lepším kosmetickým výsledkům, lepší kvalitě života a menším komplikacím. . Pokud se tato hypotéza potvrdí, NART by umožnil více pacientům podstoupit okamžitou rekonstrukci vedoucí k vynikajícím kosmetickým výsledkům a kvalitě života. Kromě toho by použití RT v neoadjuvantní léčbě mohlo potenciálně vést ke zkrácení celkové doby lokoregionální léčby od diagnózy do poslední lokoregionální léčby. Tato pilotní studie však především posoudí, zda jsou pooperační komplikace rekonstrukce prsu pomocí NART přijatelné či nikoli. Po této pilotní studii bude provedena další studie zaměřená na dlouhodobou kvalitu života a výsledky onkologického sledování, pokud bude míra komplikací přijatelná.

Design studie: Studie bude provedena jako prospektivní multicentrická jednoramenná intervenční pilotní studie. Primárním cílovým parametrem jsou pooperační komplikace tři měsíce poté, co poslední pacient podstoupil poslední rekonstrukční operaci.

Populace studie: Po udělení informovaného souhlasu bude zahrnuto dvacet pacientek s rakovinou prsu. Pacienti jsou způsobilí, pokud mají indikaci k mastektomii a RT a přejí si okamžitou rekonstrukci, buď založenou na implantátu nebo autologní, v MUMC, UMCU, Alexander Monro hospital a Amsterdam UMC.

Intervence (pokud existuje): Intervence sestává z NART následované mastektomií s okamžitou rekonstrukcí, kde standardní léčbou je mastektomie a PMRT s okamžitou nebo odloženou rekonstrukcí.

Hlavní parametry studie/koncové body:

Primární cíl: Akutní pooperační komplikace 3 měsíce po mastektomii a okamžitá rekonstrukce prsu po NART v léčbě karcinomu prsu.

Povaha a rozsah zátěže a rizik spojených s participací, prospěchem a vztahem ke skupině:

zátěž:

V současné době je v některých nemocnicích indikace RT založena na patologickém stavu uzlin sentinelové nebo dříve postižených uzlin, odstraněných během mastektomie. Vzhledem k tomu, že pacienti v této studii budou dostávat NART, indikace pro RT není vždy před operací jasná. V těchto případech musí být před operací prsu proveden axilární staging, aby se zjistilo, zda vůbec existuje indikace pro RT. To vyžaduje dva samostatné chirurgické zákroky, což je dnes již běžnou praxí v několika nemocnicích, aby se zjistilo, zda je okamžitá rekonstrukce prsu možná. V současné době je u pacientů s cT1-3N0 známo, že asi 25 % má pozitivní axilární uzel po neoadjuvantní chemoterapii, a proto stále vyžaduje PMRT; u pacientek s karcinomem prsu cT1-3N+ má asi 55–70 % stále pozitivní uzliny po neoadjuvantní chemoterapii vyžadující PMRT. V důsledku toho někteří pacienti, kteří dali svůj informovaný souhlas s NART, ale budou z této studie vyloučeni, pokud se zdá, že sentinelová uzlina je bez nádorových buněk.

Další další zátěží může být dodatečná biopsie nádoru po neoadjuvantní chemoterapii, aby se zjistilo, zda je přítomno reziduální onemocnění. Je-li přítomna reziduální choroba, existuje také indikace k adjuvantní systémové léčbě u triple negativních pacientů nebo her2-pozitivních pacientů. Protože biopsie není dostatečně přesná pro stanovení stavu pCR, jsou pacienti ze studie vyloučeni, pokud biopsie neobsahuje nádorové buňky, protože NART může ovlivnit konečný patologický stav nádoru.

A konečně, z pohledu pacienta je potřeba další čas na vyplnění dotazníků s ohledem na kosmetické výsledky a kvalitu života (přibližně 15-30 minut).

Údaje o riziku ze současných pilotních studií ukazují, že NART je s ohledem na onkologickou bezpečnost přinejmenším stejně účinný jako PMRT. Rizikem, které je spojeno s účastí, je možnost snížené vaskularizace kožního (bradavkového) laloku prsu po šetrné mastektomii vedoucí k časným komplikacím, zejména ve skupině implantátů. Předpokládá se však, že toto riziko nekrózy a ztráty tkáňového expandéru/implantátu je nízké, protože předchozí pilotní studie ukázaly, že celkové krátkodobé a dlouhodobé komplikace byly u PMRT a NART podobné.

Přínos a příbuznost se skupinou:

NART umožní pacientkám vždy podstoupit okamžitou rekonstrukci prsu (implantátovou i autologní), i když je RT indikována. Předpokládá se, že to povede k lepší kvalitě života a kosmetickému výsledku. Nakonec bude celková doba léčby kratší s NART.