Brystrekonstruktion og neoadjuverende strålebehandling (BRENAR)

Baggrund: Behandling af patienter med brystkræft kræver en multimodalitetstilgang med ofte systemisk terapi, strålebehandling (RT) og kirurgi. Postmastektomi strålebehandling (PMRT) reducerer lokoregionale tilbagefald og forbedrer overlevelse, især hos patienter med involverede aksillære knuder. Imidlertid er PMRT kendt for at øge komplikationsraten væsentligt, når det kombineres med en brystrekonstruktion. Brystrekonstruktioner kan udføres inden for samme operation som mastektomien (dvs. øjeblikkeligt) eller i et senere stadium, hvor patienter forbliver uden brystkontur i flere måneder til år, før rekonstruktionen er afsluttet (dvs. forsinket).

I Holland tilbageholdes de fleste patienter med en øjeblikkelig brystrekonstruktion, hvis der er den mindste risiko for PMRT, fordi PMRT i kombination med øjeblikkelig brystrekonstruktion er forbundet med en alvorlig stigning i postoperative komplikationer, især i tilfælde af en implantatbaseret rekonstruktion: komplikationsrater på op til 40 % er blevet rapporteret, sammenlignet med mindre end 10 % uden PMRT. Kortsigtede komplikationer omfatter infektion og tab af implantat, mens langsigtede komplikationer omfatter smerter, kapselkontraktur og fibrose. Sådanne komplikationer har vist sig at påvirke livskvalitet, opfattet kropsopfattelse og seksuelt velvære negativt. Ydermere er PMRT efter en øjeblikkelig rekonstruktion forbundet med forringede kosmetiske resultater og lavere patienttilfredshed, selv når der ikke er opstået komplikationer.

Hvis patienter sigter efter en autolog rekonstruktion (dvs. brug af eget væv), udføres sædvanligvis PMRT først, efterfulgt af en forsinket autolog rekonstruktion for at undgå strålebehandling på flappen, hvorved patienter udsættes for en anden større kirurgisk procedure og en lang periode med at leve uden brystkontur.

De utilfredsstillende kosmetiske resultater og høje komplikationsfrekvens har ført til kontroverser og en bred praksisvariation i rekonstruktionstilgange, der tilbydes denne specifikke gruppe patienter. Da øjeblikkelige brystrekonstruktioner har vist sig at give bedre kosmetiske resultater, psykosociale resultater og reducerede samlede omkostninger, er der i høj grad behov for løsninger, der ville muliggøre en øjeblikkelig brystrekonstruktion i kombination med strålebehandling (RT), uden en stigning i komplikationer. Tidligere undersøgelser af brystkræftpatienter indikerede, at neoadjuverende RT (NART) er en sikker tilgang fra et onkologisk perspektiv og ikke øger den samlede postoperative komplikationsrate. Der er dog begrænsede data tilgængelige om NART i kombination med en øjeblikkelig brystrekonstruktion, og ingen data er tilgængelige om patientrapporterede kosmetiske resultater.

Formål: Formålet med pilotstudiet er at vurdere akutte post-kirurgiske komplikationer efter mastektomi og øjeblikkelig brystrekonstruktion efter NART. Efterforskerne antager, at NART vil undgå de negative virkninger af PMRT på kapslen i et implantat eller på huden og det underliggende væv af en autolog flap og derfor vil føre til bedre kosmetiske resultater, bedre livskvalitet og færre komplikationer sammenlignet med PMRT . Hvis denne hypotese bekræftes, vil NART give flere patienter mulighed for at gennemgå en øjeblikkelig rekonstruktion, hvilket resulterer i overlegne kosmetiske resultater og livskvalitet. Ydermere kan brugen af ​​RT i neoadjuverende omgivelser potentielt resultere i en kortere samlet lokoregional behandlingstid fra diagnose til modtagelse af sidste lokoregionale behandling. Denne pilotundersøgelse vil dog hovedsageligt vurdere, hvorvidt de post-kirurgiske komplikationer ved brystrekonstruktion med NART er acceptable. Yderligere undersøgelse for at undersøge langsigtet livskvalitet og onkologiske opfølgningsresultater vil blive udført efter dette pilotstudie, hvis komplikationsraterne er acceptable.

Undersøgelsesdesign: Undersøgelsen vil blive udført som et prospektivt multicenter enkeltarms interventionspilotstudie. Det primære endepunkt er post-kirurgiske komplikationer tre måneder efter, at den seneste patient har modtaget den sidste rekonstruktive operation.

Undersøgelsespopulation: Tyve brystkræftpatienter vil blive inkluderet, efter at de har givet informeret samtykke. Patienter er berettigede, hvis de har en indikation for mastektomi og RT, og et ønske om en øjeblikkelig rekonstruktion, enten implantatbaseret eller autolog, i MUMC, UMCU, Alexander Monro hospital og Amsterdam UMC.

Intervention (hvis relevant): Interventionen består af NART efterfulgt af mastektomi med øjeblikkelig rekonstruktion, hvor standardbehandlingen er mastektomi og PMRT, med en øjeblikkelig eller forsinket rekonstruktion.

Hovedundersøgelsesparametre/endepunkter:

Primært endepunkt: Akutte post-kirurgiske komplikationer 3 måneder efter mastektomi og øjeblikkelig brystrekonstruktion efter NART i behandlingen af ​​brystkræft.

Arten og omfanget af byrden og risiciene forbundet med deltagelse, fordele og gruppetilhørsforhold:

Byrde:

I øjeblikket er indikationen for RT på visse hospitaler baseret på den patologiske nodalstatus for vagtposten eller tidligere involverede knuder, fjernet under mastektomi. Da patienter i denne undersøgelse vil modtage NART, er indikationen for RT ikke altid klar før operationen. I disse tilfælde skal der udføres en aksillær stadieindgrebsprocedure før brystoperationen for at afgøre, om der overhovedet er indikation for RT. Dette kræver to separate kirurgiske procedurer, som i dag allerede er almindelig praksis på flere hospitaler, for at afgøre, om en øjeblikkelig brystrekonstruktion er mulig. I øjeblikket er det kendt for cT1-3N0 patienter, at omkring 25 % har en positiv aksillær knude efter neoadjuverende kemoterapi og derfor stadig kræver PMRT; for patienter med cT1-3N+ brystkræft har omkring 55-70 % stadig positive knuder efter neoadjuverende kemoterapi, der kræver PMRT. Som følge heraf vil nogle patienter, der har givet deres informerede samtykke til NART, men blive udelukket fra denne undersøgelse, hvis sentinel-knuden ser ud til at være fri for tumorceller.

En anden yderligere belastning kan være en yderligere biopsi af tumoren efter neoadjuverende kemoterapi for at afgøre, om der er restsygdom til stede. Hvis der er restsygdom, er der også indikation for adjuverende systemisk behandling hos triple negative patienter eller her2-positive patienter. Da en biopsi ikke er tilstrækkelig nøjagtig til at bestemme pCR-status, udelukkes patienter fra undersøgelsen, hvis biopsien ikke indeholder tumorceller, da NART kan påvirke den endelige patologiske tumorstatus.

Endelig kræves der set fra et patientperspektiv yderligere tid til at udfylde spørgeskemaer med hensyn til kosmetiske resultater og livskvalitet (ca. 15-30 minutter).

Risiko Data fra nuværende pilotstudier indikerer, at NART er mindst lige så effektiv som PMRT med hensyn til onkologisk sikkerhed. En risiko, der er forbundet med deltagelse, er muligheden for nedsat vaskularisering af brystets hud (nippel) efter en sparsom mastektomi, der fører til tidlige komplikationer, især i implantatgruppen. Det forventes dog, at denne risiko for nekrose og tab af vævsudvider/implantat er lav, da tidligere pilotstudier har vist, at overordnede kort- og langsigtede komplikationer var ens mellem PMRT og NART.

Fordele og gruppeforhold:

NART vil give patienterne mulighed for altid at modtage en øjeblikkelig brystrekonstruktion (både implantatbaseret og autolog), selv om RT er indiceret. Det er en hypotese, at dette vil resultere i en bedre QoL og kosmetisk resultat. Endelig vil den samlede behandlingstid blive kortere med NART.