Реконструкция груди и неоадъювантная лучевая терапия (BRENAR)

Обоснование: лечение пациентов с раком молочной железы требует мультимодального подхода, часто с системной терапией, лучевой терапией (ЛТ) и хирургическим вмешательством. Лучевая терапия после мастэктомии (PMRT) уменьшает местно-регионарные рецидивы и улучшает выживаемость, особенно у пациентов с пораженными подмышечными лимфатическими узлами. Однако известно, что PMRT значительно увеличивает частоту осложнений в сочетании с реконструкцией груди. Реконструкция груди может быть выполнена в рамках той же операции, что и мастэктомия (т.е. немедленно) или на более поздней стадии, когда пациенты остаются без контура груди в течение нескольких месяцев или лет до завершения реконструкции (т. отложенный).

В Нидерландах большинству пациентов отказывают в немедленной реконструкции груди, если существует малейший риск PMRT, потому что PMRT в сочетании с немедленной реконструкцией груди связана с серьезным увеличением послеоперационных осложнений, особенно в случае реконструкции на основе имплантатов: Сообщалось о частоте осложнений до 40% по сравнению с менее чем 10% без PMRT. Кратковременные осложнения включают инфекцию и потерю имплантата, в то время как долгосрочные осложнения включают боль, капсулярную контрактуру и фиброз. Было показано, что такие осложнения негативно влияют на качество жизни, восприятие тела и сексуальное благополучие. Кроме того, PMRT после немедленной реконструкции связана с ухудшением косметических результатов и снижением удовлетворенности пациентов, даже если осложнений не возникло.

Если пациенты стремятся к аутологичной реконструкции (т. использование собственной ткани), обычно сначала проводят PMRT, а затем отсроченную аутологичную реконструкцию, чтобы избежать лучевой терапии на лоскуте, тем самым подвергая пациентов второй серьезной хирургической процедуре и длительному периоду жизни без контура молочной железы.

Неудовлетворительные косметические результаты и высокий уровень осложнений привели к разногласиям и широкому практическому разнообразию подходов к реконструкции, которые предлагаются этой конкретной группе пациентов. Поскольку немедленная реконструкция груди показала лучшие косметические результаты, психосоциальные результаты и снижение общих затрат, крайне необходимы решения, которые позволили бы провести немедленную реконструкцию груди в сочетании с лучевой терапией (ЛТ) без увеличения осложнений. Предыдущие исследования пациентов с раком молочной железы показали, что неоадъювантная ЛТ (НАРТ) является безопасным подходом с онкологической точки зрения и не увеличивает общую частоту послеоперационных осложнений. Тем не менее, имеются ограниченные данные о НАРТ в сочетании с немедленной реконструкцией груди, и нет данных о косметических результатах, о которых сообщают пациенты.

Цель: Целью пилотного исследования является оценка острых послеоперационных осложнений после мастэктомии и немедленной реконструкции молочной железы после NART. Исследователи предполагают, что NART позволит избежать негативного воздействия PMRT на капсулу имплантата или на кожу и нижележащие ткани аутологичного лоскута и, следовательно, приведет к лучшим косметическим результатам, лучшему качеству жизни и меньшему количеству осложнений по сравнению с PMRT. . Если эта гипотеза подтвердится, NART позволит большему количеству пациентов пройти немедленную реконструкцию, что приведет к превосходным косметическим результатам и качеству жизни. Кроме того, использование ЛТ в качестве неоадъювантной терапии потенциально может привести к сокращению общего времени локорегионарного лечения с момента постановки диагноза до получения последней локорегионарной терапии. Тем не менее, это пилотное исследование в основном будет оценивать, являются ли приемлемыми послеоперационные осложнения реконструкции груди с помощью NART. Дальнейшее исследование для изучения долгосрочного качества жизни и результатов онкологического наблюдения будет проведено после этого пилотного исследования, если частота осложнений будет приемлемой.

Дизайн исследования: исследование будет проводиться как проспективное многоцентровое пилотное интервенционное исследование с одной группой. Первичной конечной точкой являются послеоперационные осложнения через три месяца после последней реконструктивной операции у последнего пациента.

Популяция исследования: Двадцать пациентов с раком молочной железы будут включены после того, как они дадут информированное согласие. Пациенты имеют право на участие, если у них есть показания к мастэктомии и ЛТ, а также они желают немедленной реконструкции, будь то на основе имплантатов или аутологичной, в MUMC, UMCU, больнице Александра Монро и амстердамском UMC.

Вмешательство (если применимо): Вмешательство состоит из NART с последующей мастэктомией с немедленной реконструкцией, где стандартным лечением является мастэктомия и PMRT с немедленной или отсроченной реконструкцией.

Основные параметры/конечные точки исследования:

Первичная конечная точка: острые послеоперационные осложнения через 3 месяца после мастэктомии и немедленной реконструкции молочной железы после НАРТ при лечении рака молочной железы.

Характер и степень бремени и рисков, связанных с участием, пользой и принадлежностью к группе:

Груз:

В настоящее время в некоторых больницах показания к ЛТ основываются на патологическом статусе сигнальных или ранее вовлеченных узлов, удаленных во время мастэктомии. Поскольку пациенты в этом исследовании будут получать NART, показания к ЛТ не всегда ясны до операции. В этих случаях перед операцией на груди необходимо провести подмышечную процедуру стадирования, чтобы определить, есть ли вообще показания для ЛТ. Это требует двух отдельных хирургических процедур, которые в настоящее время уже являются обычной практикой в ​​нескольких больницах, чтобы определить, возможна ли немедленная реконструкция груди. В настоящее время известно, что для пациентов с cT1-3N0 около 25% имеют положительный подмышечный узел после неоадъювантной химиотерапии и, таким образом, все еще нуждаются в PMRT; для пациентов с раком молочной железы cT1-3N+ около 55-70% все еще имеют положительные узлы после неоадъювантной химиотерапии, требующей PMRT. Следовательно, некоторые пациенты, которые дали свое информированное согласие на NART, будут исключены из этого исследования, если сигнальный узел окажется свободным от опухолевых клеток.

Еще одним дополнительным бременем может быть дополнительная биопсия опухоли после неоадъювантной химиотерапии, чтобы определить, присутствует ли остаточная болезнь. При наличии резидуальной болезни также показано назначение адъювантной системной терапии у пациентов с тройным отрицательным статусом или у больных с положительным геном 2. Поскольку биопсия недостаточно точна для определения статуса pCR, пациенты исключаются из исследования, если биопсия не содержит опухолевых клеток, поскольку NART может влиять на окончательный патологический статус опухоли.

Наконец, с точки зрения пациента, требуется дополнительное время для заполнения анкет относительно косметических результатов и качества жизни (примерно 15-30 минут).

Риск Данные текущих пилотных исследований показывают, что NART не менее эффективна, чем PMRT, в отношении онкологической безопасности. Риск, связанный с участием, заключается в возможности снижения васкуляризации кожного (соскового) лоскута молочной железы после щадящей мастэктомии, что приводит к ранним осложнениям, особенно в группе имплантатов. Однако ожидается, что этот риск некроза и потери тканевого расширителя/имплантата низок, поскольку предыдущие пилотные исследования показали, что общие краткосрочные и долгосрочные осложнения были сходными между PMRT и NART.

Польза и принадлежность к группе:

NART позволит пациенткам всегда получать немедленную реконструкцию груди (как с использованием имплантатов, так и аутологичную), даже если показана ЛТ. Предполагается, что это приведет к улучшению качества жизни и косметического результата. Наконец, общее время лечения будет короче с помощью NART.