乳房再建と術前放射線療法 (BRENAR)

理論的根拠: 乳がん患者の治療には、全身療法、放射線療法 (RT)、手術を伴う集学的アプローチが必要です。 乳房切除術後放射線療法（PMRT）は、特に腋窩リンパ節を患っている患者において、局所再発を軽減し、生存率を改善します。 しかし、PMRT を乳房再建と組み合わせると、合併症の発生率が大幅に増加することが知られています。 乳房再建は、乳房切除術と同じ手術内で行うことができます（つまり、 直後）、または再建が完了するまで数か月から数年にわたって患者が乳房の輪郭を失ったままになる後期段階（つまり、再建が完了するまで）。 遅延）。

オランダでは、PMRT のリスクがわずかでもある場合、ほとんどの患者は即時乳房再建を控えています。これは、PMRT と即時乳房再建を組み合わせると、特にインプラントベースの再建の場合、術後合併症の深刻な増加に関連しているためです。合併症発生率は最大 40% と報告されていますが、PMRT を行わない場合は 10% 未満です。 短期的な合併症には感染やインプラントの喪失が含まれますが、長期的な合併症には痛み、被膜拘縮、線維症などが含まれます。 このような合併症は、生活の質、身体イメージ、性的幸福に悪影響を与えることがわかっています。 さらに、再建直後の PMRT は、合併症が発生していない場合でも、美容上の結果が損なわれ、患者の満足度が低下することに関連しています。

患者が自家再建を目指している場合（つまり、 自己組織の使用）、通常は最初に PMRT が実行され、その後皮弁への放射線治療を避けるために遅らせて自己再建が行われるため、患者は 2 回目の大規模な外科手術を受けることになり、乳房の輪郭を保たずに長期間生活することになります。

満足のいく美容結果と高い合併症率は論争を引き起こし、この特定の患者グループに提供されている再建アプローチにはさまざまな実践方法が存在します。 即時乳房再建は、より良い美容上の結果、心理社会的結果をもたらし、総コストを削減することが証明されているため、合併症を増加させることなく、放射線療法（RT）と組み合わせて即時乳房再建を可能にする解決策が強く求められています。 乳がん患者を対象としたこれまでの研究では、術前補助RT（NART）は腫瘍学的観点から安全なアプローチであり、全体的な術後合併症率を増加させないことが示されている。 しかし、NART と即時乳房再建を組み合わせた場合に入手できるデータは限られており、患者が報告した美容上の成果に関するデータは入手できません。

目的: パイロット研究の目的は、乳房切除術後の急性術後合併症および NART 後の即時乳房再建を評価することです。 研究者らは、NART はインプラントの被膜、または自家皮弁の皮膚および下層組織に対する PMRT の悪影響を回避し、したがって PMRT と比較して美容上の結果、生活の質の向上、合併症の軽減につながるのではないかと仮説を立てています。 。 この仮説が確認されれば、NART により、より多くの患者が即時再建を受けられるようになり、優れた美容上の結果と生活の質が得られることになります。 さらに、ネオアジュバント設定での RT の使用は、診断から最後の局所領域治療を受けるまでの全体的な局所領域治療時間を短縮する可能性があります。 ただし、このパイロット研究では主に、NART による乳房再建の術後合併症が許容できるかどうかを評価します。 合併症率が許容できる場合には、このパイロット研究の後に、長期的な生活の質と腫瘍学的追跡結果を調査するためのさらなる研究が実施される予定です。

研究デザイン: この研究は、前向き多施設単一群介入パイロット研究として実施されます。 主要評価項目は、最後の患者が最後の再建手術を受けてから 3 か月後の術後合併症です。

研究対象集団: インフォームドコンセントを与えた後、20 人の乳がん患者が対象となります。 患者は、MUMC、UMCU、アレクサンダー・モンロー病院およびアムステルダムUMCにおいて、乳房切除術およびRTの適応があり、インプラントベースまたは自家再建による即時再建を希望する場合に適格です。

介入（該当する場合）：介入は、NARTとその後の即時再建を伴う乳房切除術で構成され、標準治療は乳房切除術と即時または遅延再建を伴うPMRTです。

主な研究パラメータ/エンドポイント:

主要評価項目：乳がん治療における乳房切除術およびNART後の即時乳房再建後3か月後の急性術後合併症。

参加、利益、グループの関連性に関連する負担とリスクの性質と範囲:

重荷：

現在、特定の病院では、RT の適応は、乳房切除術中に除去されたセンチネルまたは以前に関与していたリンパ節の病理学的リンパ節の状態に基づいています。 この研究の患者は NART を受けることになるため、手術前に RT の適応が必ずしも明確であるとは限りません。 このような場合、RT の適応があるかどうかを判断するために、乳房手術の前に腋窩病期分類手順を実行する必要があります。 これには 2 つの別々の外科的処置が必要ですが、現在では、即時乳房再建が可能かどうかを判断するために、いくつかの病院ですでに一般的に行われています。 現在、cT1-3N0 患者の約 25% が術前化学療法後に腋窩リンパ節陽性を示しており、依然として PMRT が必要であることが知られています。 cT1-3N+ 乳がん患者の場合、PMRT を必要とする術前化学療法後でも約 55 ～ 70% に陽性リンパ節が存在します。 したがって、NART についてインフォームドコンセントを与えた患者もいますが、センチネルリンパ節に腫瘍細胞が存在しないように見える場合は、この研究から除外されます。

別のさらなる負担は、残存疾患が存在するかどうかを判定するための術前化学療法後の追加の腫瘍の生検である可能性がある。 残存疾患が存在する場合、トリプルネガティブ患者または Her2 陽性患者に対する補助全身治療の適応もあります。 生検は pCR 状態を決定するのに十分な正確さがないため、NART が最終的な腫瘍の病理学的状態に影響を与える可能性があるため、生検に腫瘍細胞が含まれていない場合、患者は研究から除外されます。

最後に、患者の観点から見ると、美容上の結果と生活の質に関するアンケートに記入するのにさらに時間がかかります (約 15 ～ 30 分)。

現在のパイロット研究からのリスクデータは、NART が腫瘍学的安全性に関して少なくとも PMRT と同じくらい有効であることを示しています。 参加に伴うリスクは、特にインプラント群において、温存乳房切除術後の乳房の皮膚（乳頭）皮弁の血管新生が低下し、早期の合併症を引き起こす可能性があることです。 しかし、以前のパイロット研究では、全体的な短期および長期の合併症が PMRT と NART で同様であることが示されているため、この壊死および組織エキスパンダー/インプラントの損失のリスクは低いことが予想されます。

利点とグループの関連性:

NART を使用すると、たとえ RT が必要な場合でも、患者はいつでも直ちに乳房再建 (インプラントベースと自家再建の両方) を受けることができます。 これにより、QoL と美容上の結果が改善されるとの仮説が立てられています。 最後に、NART を使用すると総治療時間が短縮されます。