Rintojen rekonstruktio ja neoadjuvantti sädehoito (BRENAR)

Perustelut: Rintasyöpäpotilaiden hoito vaatii multimodaalista lähestymistapaa, johon liittyy usein systeemistä hoitoa, sädehoitoa (RT) ja leikkausta. Postmastektomian sädehoito (PMRT) vähentää lokoregionaalisia uusiutumista ja parantaa eloonjäämistä, erityisesti potilailla, joilla on mukana kainalosolmukkeita. PMRT:n tiedetään kuitenkin lisäävän merkittävästi komplikaatioiden määrää, kun se yhdistetään rintojen rekonstruktioon. Rintojen rekonstruktiot voidaan tehdä samassa leikkauksessa kuin mastektomia (esim. välittömästi) tai myöhemmässä vaiheessa, kun potilaat ovat ilman rintojen muotoa useiden kuukausien tai vuosien ajan ennen kuin rekonstruktio on valmis (esim. myöhässä).

Alankomaissa useimmilta potilailta evätään välitön rintojen rekonstruktio, jos on pieninkin PMRT-riski, koska PMRT yhdistettynä välittömään rintojen rekonstruktioon liittyy vakavaan postoperatiivisten komplikaatioiden lisääntymiseen, varsinkin kun kyseessä on implanttipohjainen rekonstruktio: komplikaatioita on raportoitu jopa 40 %, kun taas alle 10 % ilman PMRT:tä. Lyhytaikaisia ​​komplikaatioita ovat infektio ja implantin menetys, kun taas pitkäaikaisia ​​komplikaatioita ovat kipu, kapselin kontraktuura ja fibroosi. Tällaisten komplikaatioiden on osoitettu vaikuttavan negatiivisesti elämänlaatuun, koettuun kehonkuvaan ja seksuaaliseen hyvinvointiin. Lisäksi välittömän rekonstruoinnin jälkeiseen PMRT:hen liittyy heikentynyt kosmeettinen tulos ja heikompi potilastyytyväisyys, vaikka komplikaatioita ei olisi esiintynyt.

Jos potilaat pyrkivät autologiseen rekonstruktioon (esim. oman kudoksen käyttö), suoritetaan yleensä ensin PMRT, jonka jälkeen suoritetaan viivästetty autologinen rekonstruktio läpän sädehoidon välttämiseksi, jolloin potilaat joutuvat toiselle suurelle kirurgiselle toimenpiteelle ja pitkäksi aikaa ilman rintojen muotoa.

Epätyydyttävät kosmeettiset tulokset ja korkea komplikaatioaste ovat johtaneet kiistaan ​​ja laajaan käytännön vaihteluun tälle potilasryhmälle tarjotuissa rekonstruktiomenetelmissä. Koska välittömät rintojen rekonstruktiot ovat osoittautuneet tuottaneen parempia kosmeettisia tuloksia, psykososiaalisia tuloksia ja alentaneet kokonaiskustannuksia, ratkaisuja, jotka mahdollistaisivat välittömän rintojen rekonstruktion yhdessä sädehoidon (RT) kanssa ilman komplikaatioiden lisääntymistä, tarvitaan erittäin paljon. Aiemmat tutkimukset rintasyöpäpotilailla osoittivat, että neoadjuvantti-RT (NART) on turvallinen lähestymistapa onkologisesta näkökulmasta, eikä se lisää yleistä postoperatiivisten komplikaatioiden määrää. NART:sta yhdessä välittömän rintojen rekonstruktion kanssa on kuitenkin saatavilla rajoitetusti tietoa, eikä potilaiden raportoimista kosmeettisista tuloksista ole tietoa.

Tavoite: Pilottitutkimuksen tarkoituksena on arvioida akuutteja leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita rinnanpoiston ja välittömän rintojen rekonstruktion jälkeen NART:n jälkeen. Tutkijat olettavat, että NART välttää PMRT:n negatiiviset vaikutukset implantin kapseliin tai autologisen läpän ihoon ja taustakudokseen ja johtaisi siksi parempiin kosmeettisiin tuloksiin, parempaan elämänlaatuun ja vähemmän komplikaatioihin verrattuna PMRT:hen. . Jos tämä hypoteesi vahvistetaan, NART antaisi useammalle potilaille mahdollisuuden tehdä välitön rekonstruktio, mikä johtaisi parempiin kosmeettisiin tuloksiin ja elämänlaatuun. Lisäksi RT:n käyttö neoadjuvanttihoidossa voi mahdollisesti johtaa lyhyempään kokonaisalueelliseen hoitoaikaan diagnoosista viimeiseen paikalliseen hoitoon. Tässä pilottitutkimuksessa pääasiallisesti arvioidaan kuitenkin, ovatko NART:lla tapahtuvan rintojen rekonstruktion jälkeiset komplikaatiot hyväksyttäviä. Lisätutkimus pitkän aikavälin elämänlaadun ja onkologisten seurantatulosten selvittämiseksi suoritetaan tämän pilottitutkimuksen jälkeen, jos komplikaatioiden määrä on hyväksyttävä.

Tutkimuksen suunnittelu: Tutkimus suoritetaan prospektiivisena monikeskuksena yhden käden interventiopilottitutkimuksena. Ensisijainen päätetapahtuma on leikkauksen jälkeiset komplikaatiot kolmen kuukauden kuluttua siitä, kun viimeisin potilas on saanut viimeisen korjaavan leikkauksen.

Tutkimuspopulaatio: Kaksikymmentä rintasyöpäpotilasta otetaan mukaan, kun he ovat antaneet tietoisen suostumuksen. Potilaat ovat kelpoisia, jos heillä on indikaatio mastektomiaan ja RT:hen sekä välitön rekonstruktio, joko implanttipohjainen tai autologinen, MUMC:ssä, UMCU:ssa, Alexander Monron sairaalassa ja Amsterdamin UMC:ssä.

Interventio (jos sovellettavissa): Interventio koostuu NART:sta, jota seuraa rinnan poisto välittömällä rekonstruktiolla, jossa vakiohoito on rinnanpoisto ja PMRT sekä välitön tai viivästetty rekonstruktio.

Tärkeimmät tutkimuksen parametrit/päätepisteet:

Ensisijainen päätetapahtuma: Akuutit leikkauksen jälkeiset komplikaatiot 3 kuukauden kuluttua mastektomian jälkeen ja välitön rintojen rekonstruktio NART-leikkauksen jälkeen rintasyövän hoidossa.

Osallistumiseen, hyötyyn ja ryhmäsuhteeseen liittyvien rasitteiden ja riskien luonne ja laajuus:

Taakka:

Tällä hetkellä tietyissä sairaaloissa RT:n käyttöaihe perustuu mastektomian aikana poistettujen vartiosolujen tai aiemmin mukana olevien solmukkeiden patologiseen solmutilaan. Koska tämän tutkimuksen potilaat saavat NART-hoitoa, RT:n käyttöaihe ei ole aina selvä ennen leikkausta. Näissä tapauksissa ennen rintaleikkausta on suoritettava kainaloiden staging-toimenpide, jotta voidaan selvittää, onko RT:lle ollenkaan aihetta. Tämä edellyttää kahta erillistä, nykyään useissa sairaaloissa jo yleistä käytäntöä, kirurgista toimenpidettä, joilla selvitetään, onko välitön rintojen rekonstruktio mahdollista. Tällä hetkellä cT1-3N0-potilaista tiedetään, että noin 25 %:lla on positiivinen kainalosolmuke neoadjuvanttikemoterapian jälkeen ja siksi he tarvitsevat edelleen PMRT:tä; cT1-3N+-rintasyöpäpotilaista noin 55-70 %:lla on edelleen positiivisia solmukkeita PMRT:tä vaativan neoadjuvanttikemoterapian jälkeen. Näin ollen jotkin potilaat, jotka ovat antaneet tietoisen suostumuksensa NART:lle, mutta jotka suljetaan pois tästä tutkimuksesta, jos vartijasolmu näyttää olevan vapaa kasvainsoluista.

Toinen lisätaakka voi olla kasvaimen ylimääräinen biopsia neoadjuvanttikemoterapian jälkeen sen määrittämiseksi, onko jäljellä olevaa sairautta. Jos jäännössairaus esiintyy, on myös aihetta systeemiseen adjuvanttihoitoon kolminkertaisesti negatiivisilla potilailla tai her2-positiivisilla potilailla. Koska biopsia ei ole riittävän tarkka pCR-tilan määrittämiseksi, potilaat suljetaan pois tutkimuksesta, jos biopsia ei sisällä kasvainsoluja, koska NART voi vaikuttaa lopulliseen patologiseen kasvaimen tilaan.

Lopuksi potilaan näkökulmasta kosmeettisia tuloksia ja elämänlaatua koskevien kyselylomakkeiden täyttämiseen tarvitaan lisäaikaa (noin 15-30 minuuttia).

Riski Nykyisten pilottitutkimusten tiedot osoittavat, että NART on vähintään yhtä tehokas kuin PMRT onkologisen turvallisuuden kannalta. Osallistumiseen liittyvä riski on rinnan iholäpän (nännin) verisuonituksen vähentyminen säästävän rinnanpoistoleikkauksen jälkeen, mikä johtaa varhaisiin komplikaatioihin erityisesti implanttiryhmässä. On kuitenkin odotettavissa, että tämä nekroosin ja kudoslaajentimen/implanttien menetyksen riski on pieni, koska aiemmat pilottitutkimukset osoittivat, että lyhyen ja pitkän aikavälin komplikaatiot olivat yleisesti samanlaisia ​​PMRT:n ja NART:n välillä.

Edut ja ryhmäyhteydet:

NART mahdollistaa potilaiden välittömän rintojen rekonstruktion (sekä implanttipohjaisen että autologisen), vaikka RT-hoito olisikin aiheellista. Tämän oletetaan johtavan parempaan elämänlaatuun ja kosmeettiseen lopputulokseen. Lopulta kokonaishoitoaika on lyhyempi NART:lla.