Brystrekonstruksjon og neoadjuvant strålebehandling (BRENAR)

Begrunnelse: Behandling av pasienter med brystkreft krever en multimodalitetstilnærming med ofte systemisk terapi, strålebehandling (RT) og kirurgi. Postmastektomi strålebehandling (PMRT) reduserer lokoregionale tilbakefall og forbedrer overlevelse, spesielt hos pasienter med involverte aksillære noder. Imidlertid er PMRT kjent for å øke komplikasjonsfrekvensen betydelig når den kombineres med en brystrekonstruksjon. Brystrekonstruksjoner kan utføres innenfor samme operasjon som mastektomien (dvs. umiddelbart) eller i et senere stadium hvor pasienter forblir uten brystkontur i flere måneder til år før rekonstruksjonen er fullført (dvs. forsinket).

I Nederland blir de fleste pasienter holdt tilbake en umiddelbar brystrekonstruksjon hvis det er den minste risiko for PMRT, fordi PMRT i kombinasjon med umiddelbar brystrekonstruksjon er assosiert med en alvorlig økning i postoperative komplikasjoner, spesielt i tilfelle implantatbasert rekonstruksjon: komplikasjonsrater på opptil 40 % er rapportert, sammenlignet med mindre enn 10 % uten PMRT. Kortsiktige komplikasjoner inkluderer infeksjon og tap av implantat, mens langsiktige komplikasjoner inkluderer smerte, kapselkontraktur og fibrose. Slike komplikasjoner har vist seg å påvirke livskvalitet, opplevd kroppsbilde og seksuelt velvære negativt. Videre er PMRT etter en umiddelbar rekonstruksjon assosiert med svekkede kosmetiske resultater og lavere pasienttilfredshet, selv når ingen komplikasjoner har oppstått.

Hvis pasienter tar sikte på en autolog rekonstruksjon (dvs. bruk av eget vev), utføres vanligvis PMRT først, etterfulgt av en forsinket autolog rekonstruksjon for å unngå strålebehandling på klaffen, og utsetter dermed pasienter for en andre større kirurgisk prosedyre og en lang leveperiode uten brystkontur.

De utilfredsstillende kosmetiske resultatene og høye komplikasjonsraten har ført til kontroverser og en bred praksisvariasjon i rekonstruksjonstilnærminger som tilbys denne spesifikke pasientgruppen. Siden umiddelbare brystrekonstruksjoner har vist seg å gi bedre kosmetiske resultater, psykososiale resultater og reduserte totale kostnader, er det sterkt behov for løsninger som vil tillate en umiddelbar brystrekonstruksjon i kombinasjon med strålebehandling (RT), uten økning i komplikasjoner. Tidligere studier på brystkreftpasienter indikerte at neoadjuvant RT (NART) er en sikker tilnærming fra et onkologisk perspektiv, og ikke øker den totale postoperative komplikasjonsraten. Det er imidlertid begrensede data tilgjengelig om NART i kombinasjon med en umiddelbar brystrekonstruksjon, og ingen data er tilgjengelig om pasientrapporterte kosmetiske utfall.

Mål: Formålet med pilotstudien er å vurdere akutte postkirurgiske komplikasjoner etter mastektomi og umiddelbar brystrekonstruksjon etter NART. Etterforskerne antar at NART vil unngå de negative effektene av PMRT på kapselen til et implantat, eller på huden og underliggende vev til en autolog klaff, og vil derfor føre til bedre kosmetiske resultater, bedre livskvalitet og færre komplikasjoner sammenlignet med PMRT . Hvis denne hypotesen bekreftes, vil NART tillate flere pasienter å gjennomgå en umiddelbar rekonstruksjon som resulterer i overlegne kosmetiske resultater og livskvalitet. Videre kan bruk av RT i en neoadjuvant setting potensielt resultere i en kortere samlet lokoregional behandlingstid fra diagnose til siste lokoregionale behandling. Imidlertid vil denne pilotstudien hovedsakelig vurdere om de postkirurgiske komplikasjonene ved brystrekonstruksjon med NART er akseptable eller ikke. Ytterligere studier for å undersøke langsiktig livskvalitet og onkologiske oppfølgingsresultater vil bli utført etter denne pilotstudien, hvis komplikasjonsraten er akseptabel.

Studiedesign: Studien vil bli utført som en prospektiv multisenter enarms intervensjonspilotstudie. Det primære endepunktet er postkirurgiske komplikasjoner tre måneder etter at siste pasient har mottatt den siste rekonstruktive operasjonen.

Studiepopulasjon: Tjue brystkreftpasienter vil bli inkludert etter at de har gitt informert samtykke. Pasienter er kvalifisert hvis de har indikasjon for mastektomi og RT, og et ønske om en umiddelbar rekonstruksjon, enten implantatbasert eller autolog, i MUMC, UMCU, Alexander Monro sykehus og Amsterdam UMC.

Intervensjon (hvis aktuelt): Intervensjonen består av NART etterfulgt av mastektomi med umiddelbar rekonstruksjon, hvor standardbehandling er mastektomi og PMRT, med umiddelbar eller forsinket rekonstruksjon.

Hovedstudieparametere/endepunkter:

Primært endepunkt: Akutte postkirurgiske komplikasjoner 3 måneder etter mastektomi og umiddelbar brystrekonstruksjon etter NART ved behandling av brystkreft.

Arten og omfanget av byrden og risikoen knyttet til deltakelse, nytte og gruppetilknytning:

Byrde:

For tiden, på visse sykehus, er indikasjonen for RT basert på patologisk nodalstatus til vaktposten eller tidligere involverte noder, fjernet under mastektomi. Siden pasienter i denne studien vil få NART, er indikasjonen for RT ikke alltid klar før operasjon. I disse tilfellene må det utføres en aksillær stadieinngrep før brystoperasjonen for å avgjøre om det i det hele tatt er indikasjon for RT. Dette krever to separate kirurgiske prosedyrer, som i dag allerede er vanlig praksis på flere sykehus, for å avgjøre om en umiddelbar brystrekonstruksjon er mulig. For tiden, for cT1-3N0-pasienter, er det kjent at ca. 25 % har en positiv aksillær node etter neoadjuvant kjemoterapi og derfor fortsatt krever PMRT; for pasienter med cT1-3N+ brystkreft har omtrent 55-70 % fortsatt positive noder etter neoadjuvant kjemoterapi som krever PMRT. Følgelig vil noen pasienter som har gitt sitt informerte samtykke for NART, men som vil bli ekskludert fra denne studien hvis sentinel-knuten ser ut til å være fri for tumorceller.

En annen tilleggsbelastning kan være en tilleggsbiopsi av svulsten etter neoadjuvant kjemoterapi, for å avgjøre om restsykdom er tilstede. Hvis det er restsykdom, er det også indikasjon for adjuvant systemisk behandling hos trippelnegative pasienter eller her2-positive pasienter. Siden en biopsi ikke er tilstrekkelig nøyaktig til å bestemme pCR-status, ekskluderes pasienter fra studien hvis biopsien ikke inneholder tumorceller, siden NART kan påvirke den endelige patologiske tumorstatusen.

Til slutt, sett fra et pasientperspektiv, kreves det ekstra tid for å fylle ut spørreskjemaer med hensyn til kosmetiske resultater og livskvalitet (ca. 15-30 minutter).

Risikodata fra nåværende pilotstudier indikerer at NART er minst like effektiv som PMRT med hensyn til onkologisk sikkerhet. En risiko som er assosiert med deltakelse er muligheten for redusert vaskularisering av hud (brystvortens) flik etter en sparsom mastektomi som fører til tidlige komplikasjoner, spesielt i implantatgruppen. Det er imidlertid forventet at denne risikoen for nekrose og tap av vevsekspander/implantat er lav, siden tidligere pilotstudier viste at generelle kort- og langtidskomplikasjoner var like mellom PMRT og NART.

Fordel og gruppetilknytning:

NART vil tillate pasienter å alltid få en umiddelbar brystrekonstruksjon (både implantatbasert og autolog), selv om RT er indisert. Det er en hypotese om at dette vil resultere i et bedre QoL og kosmetisk resultat. Endelig vil total behandlingstid bli kortere med NART.