Brustrekonstruktion und neoadjuvante Strahlentherapie (BRENAR)

Begründung: Die Behandlung von Brustkrebspatientinnen erfordert einen multimodalen Ansatz mit häufig systemischer Therapie, Strahlentherapie (RT) und Operation. Die Postmastektomie-Strahlentherapie (PMRT) reduziert lokoregionäre Rezidive und verbessert das Überleben, insbesondere bei Patienten mit befallenen Achselknoten. Es ist jedoch bekannt, dass PMRT in Kombination mit einer Brustrekonstruktion die Komplikationsrate erheblich erhöht. Brustrekonstruktionen können im Rahmen derselben Operation wie die Mastektomie durchgeführt werden (d. h. sofort) oder in einem späteren Stadium, in dem die Patientinnen mehrere Monate bis Jahre ohne Brustkontur bleiben, bevor die Rekonstruktion abgeschlossen ist (d. h. verzögert).

In den Niederlanden wird den meisten Patientinnen eine sofortige Brustrekonstruktion vorenthalten, wenn das geringste Risiko einer PMRT besteht, da PMRT in Kombination mit einer sofortigen Brustrekonstruktion mit einem starken Anstieg postoperativer Komplikationen verbunden ist, insbesondere im Falle einer implantatbasierten Rekonstruktion: Es wurden Komplikationsraten von bis zu 40 % gemeldet, im Vergleich zu weniger als 10 % ohne PMRT. Zu den kurzfristigen Komplikationen gehören Infektionen und der Verlust des Implantats, während zu den langfristigen Komplikationen Schmerzen, Kapselkontraktur und Fibrose gehören. Es hat sich gezeigt, dass solche Komplikationen die Lebensqualität, das wahrgenommene Körperbild und das sexuelle Wohlbefinden negativ beeinflussen. Darüber hinaus ist eine PMRT nach einer Sofortrekonstruktion mit schlechteren kosmetischen Ergebnissen und einer geringeren Patientenzufriedenheit verbunden, selbst wenn keine Komplikationen aufgetreten sind.

Wenn Patienten eine autologe Rekonstruktion anstreben (d. h. Verwendung von eigenem Gewebe) wird in der Regel zuerst eine PMRT durchgeführt, gefolgt von einer verzögerten autologen Rekonstruktion, um eine Strahlentherapie am Lappen zu vermeiden, wodurch die Patientinnen einem zweiten großen chirurgischen Eingriff ausgesetzt sind und lange Zeit ohne Brustkontur leben müssen.

Die unbefriedigenden kosmetischen Ergebnisse und die hohe Komplikationsrate haben zu Kontroversen und einer großen Praxisvielfalt bei den Rekonstruktionsansätzen geführt, die dieser speziellen Patientengruppe angeboten werden. Da sofortige Brustrekonstruktionen nachweislich zu besseren kosmetischen Ergebnissen, psychosozialen Ergebnissen und geringeren Gesamtkosten führen, sind Lösungen dringend erforderlich, die eine sofortige Brustrekonstruktion in Kombination mit Strahlentherapie (RT) ohne eine Zunahme von Komplikationen ermöglichen würden. Frühere Studien an Brustkrebspatientinnen zeigten, dass die neoadjuvante RT (NART) aus onkologischer Sicht ein sicherer Ansatz ist und die allgemeine postoperative Komplikationsrate nicht erhöht. Es liegen jedoch nur begrenzte Daten zu NART in Kombination mit einer sofortigen Brustrekonstruktion vor, und es liegen keine Daten zu den von Patienten berichteten kosmetischen Ergebnissen vor.

Ziel: Ziel der Pilotstudie ist die Beurteilung akuter postoperativer Komplikationen nach Mastektomie und sofortiger Brustrekonstruktion nach NART. Die Forscher gehen davon aus, dass NART die negativen Auswirkungen von PMRT auf die Kapsel eines Implantats oder auf die Haut und das darunter liegende Gewebe eines autologen Lappens vermeidet und daher zu besseren kosmetischen Ergebnissen, einer besseren Lebensqualität und weniger Komplikationen im Vergleich zu PMRT führen würde . Sollte sich diese Hypothese bestätigen, würde NART mehr Patienten eine sofortige Rekonstruktion ermöglichen, was zu besseren kosmetischen Ergebnissen und einer besseren Lebensqualität führen würde. Darüber hinaus könnte der Einsatz von RT in einem neoadjuvanten Umfeld möglicherweise zu einer kürzeren gesamten lokoregionalen Behandlungszeit von der Diagnose bis zum Erhalt der letzten lokoregionären Behandlung führen. In dieser Pilotstudie wird jedoch hauptsächlich untersucht, ob die postoperativen Komplikationen einer Brustrekonstruktion mit NART akzeptabel sind oder nicht. Nach dieser Pilotstudie werden weitere Studien zur Untersuchung der langfristigen Lebensqualität und der onkologischen Nachsorgeergebnisse durchgeführt, sofern die Komplikationsraten akzeptabel sind.

Studiendesign: Die Studie wird als prospektive multizentrische einarmige interventionelle Pilotstudie durchgeführt. Der primäre Endpunkt sind postoperative Komplikationen drei Monate nach der letzten rekonstruktiven Operation des letzten Patienten.

Studienpopulation: Zwanzig Brustkrebspatientinnen werden nach Einverständniserklärung eingeschlossen. Patienten sind berechtigt, wenn sie eine Indikation für eine Mastektomie und RT haben und den Wunsch nach einer sofortigen Rekonstruktion, entweder implantatbasiert oder autolog, im MUMC, UMCU, Alexander Monro Krankenhaus und Amsterdam UMC haben.

Intervention (falls zutreffend): Die Intervention besteht aus NART, gefolgt von einer Mastektomie mit sofortiger Rekonstruktion, wobei die Standardbehandlung Mastektomie und PMRT mit sofortiger oder verzögerter Rekonstruktion ist.

Hauptparameter/Endpunkte der Studie:

Primärer Endpunkt: Akute postoperative Komplikationen 3 Monate nach Mastektomie und sofortiger Brustrekonstruktion nach NART bei der Behandlung von Brustkrebs.

Art und Ausmaß der mit der Teilnahme, dem Nutzen und der Gruppenzugehörigkeit verbundenen Belastungen und Risiken:

Last:

Derzeit basiert die Indikation für RT in bestimmten Krankenhäusern auf dem pathologischen Knotenstatus des Sentinelknotens oder zuvor betroffener Knoten, die während der Mastektomie entfernt wurden. Da die Patienten in dieser Studie NART erhalten, ist die Indikation für eine RT vor der Operation nicht immer klar. In diesen Fällen muss vor der Brustoperation ein axilläres Staging durchgeführt werden, um festzustellen, ob überhaupt eine Indikation für eine RT besteht. Hierfür sind zwei getrennte chirurgische Eingriffe erforderlich, die mittlerweile in mehreren Krankenhäusern bereits gängige Praxis sind, um festzustellen, ob eine sofortige Brustrekonstruktion möglich ist. Derzeit ist bekannt, dass etwa 25 % der cT1-3N0-Patienten nach einer neoadjuvanten Chemotherapie einen positiven Axillarknoten haben und daher weiterhin eine PMRT benötigen; Bei Patienten mit cT1-3N+-Brustkrebs haben etwa 55–70 % nach einer neoadjuvanten Chemotherapie, die eine PMRT erfordert, immer noch positive Knoten. Folglich werden einige Patienten, die ihre Einwilligung nach Aufklärung für NART gegeben haben, von dieser Studie ausgeschlossen, wenn der Wächterlymphknoten frei von Tumorzellen zu sein scheint.

Eine weitere zusätzliche Belastung kann eine zusätzliche Biopsie des Tumors nach einer neoadjuvanten Chemotherapie sein, um festzustellen, ob eine Resterkrankung vorliegt. Bei Vorliegen einer Resterkrankung besteht auch bei Triple-negativen Patienten oder her2-positiven Patienten eine Indikation für eine adjuvante systemische Behandlung. Da eine Biopsie nicht genau genug ist, um den pCR-Status zu bestimmen, werden Patienten von der Studie ausgeschlossen, wenn die Biopsie keine Tumorzellen enthält, da NART den endgültigen pathologischen Tumorstatus beeinflussen kann.

Schließlich ist aus Patientensicht ein zusätzlicher Zeitaufwand für das Ausfüllen von Fragebögen zu kosmetischen Ergebnissen und Lebensqualität erforderlich (ca. 15-30 Minuten).

Risikodaten aus aktuellen Pilotstudien deuten darauf hin, dass NART hinsichtlich der onkologischen Sicherheit mindestens genauso wirksam ist wie PMRT. Ein mit der Teilnahme verbundenes Risiko ist die Möglichkeit einer verminderten Vaskularisierung des Hautlappens (Brustwarzenlappens) der Brust nach einer schonenden Mastektomie, was zu frühen Komplikationen führen kann, insbesondere in der Implantatgruppe. Es wird jedoch davon ausgegangen, dass dieses Risiko einer Nekrose und eines Verlusts des Gewebeexpanders/Implantats gering ist, da frühere Pilotstudien gezeigt haben, dass die Kurz- und Langzeitkomplikationen bei PMRT und NART insgesamt ähnlich waren.

Nutzen und Gruppenbezogenheit:

NART ermöglicht es den Patientinnen immer, eine sofortige Brustrekonstruktion (sowohl implantatbasiert als auch autolog) zu erhalten, selbst wenn eine RT indiziert ist. Es wird angenommen, dass dies zu einer besseren Lebensqualität und einem besseren kosmetischen Ergebnis führt. Schließlich wird die Gesamtbehandlungszeit mit NART kürzer sein.