Reconstrucción Mamaria y Radioterapia Neoadyuvante (BRENAR)

Justificación: El tratamiento de pacientes con cáncer de mama requiere un enfoque multimodal con terapia a menudo sistémica, radioterapia (RT) y cirugía. La radioterapia posmastectomía (PMRT) reduce las recurrencias locorregionales y mejora la supervivencia, especialmente en pacientes con ganglios axilares afectados. Sin embargo, se sabe que la PMRT aumenta sustancialmente la tasa de complicaciones cuando se combina con una reconstrucción mamaria. Las reconstrucciones mamarias se pueden realizar dentro de la misma cirugía que la mastectomía (es decir, inmediato) o en una etapa posterior en la que las pacientes permanecen sin un contorno mamario durante varios meses o años antes de que se complete la reconstrucción (es decir, demorado).

En los Países Bajos, a la mayoría de las pacientes se les niega una reconstrucción mamaria inmediata si existe el más mínimo riesgo de PMRT, porque la PMRT en combinación con la reconstrucción mamaria inmediata se asocia con un aumento grave de las complicaciones posoperatorias, especialmente en el caso de una reconstrucción basada en implantes: Se han informado tasas de complicaciones de hasta el 40 %, en comparación con menos del 10 % sin PMRT. Las complicaciones a corto plazo incluyen infección y pérdida del implante, mientras que las complicaciones a largo plazo incluyen dolor, contractura capsular y fibrosis. Se ha demostrado que tales complicaciones afectan negativamente la calidad de vida, la imagen corporal percibida y el bienestar sexual. Además, la RTPM después de una reconstrucción inmediata se asocia con peores resultados estéticos y menor satisfacción del paciente, incluso cuando no se han producido complicaciones.

Si los pacientes buscan una reconstrucción autóloga (es decir, uso de tejido propio), generalmente se realiza primero la RTPM, seguida de una reconstrucción autóloga diferida para evitar la radioterapia en el colgajo, lo que somete a las pacientes a un segundo procedimiento quirúrgico mayor y a un largo período de vida sin contorno mamario.

Los resultados estéticos insatisfactorios y la alta tasa de complicaciones han generado controversia y una amplia variación en la práctica de los enfoques de reconstrucción que se ofrecen a este grupo específico de pacientes. Dado que se ha demostrado que las reconstrucciones mamarias inmediatas producen mejores resultados estéticos, resultados psicosociales y costos generales reducidos, se necesitan soluciones que permitan una reconstrucción mamaria inmediata en combinación con radioterapia (RT), sin un aumento de las complicaciones. Estudios previos en pacientes con cáncer de mama indicaron que la RT neoadyuvante (NART) es un enfoque seguro desde una perspectiva oncológica y no aumenta la tasa general de complicaciones postoperatorias. Sin embargo, hay datos limitados disponibles sobre NART en combinación con una reconstrucción mamaria inmediata, y no hay datos disponibles sobre los resultados estéticos informados por las pacientes.

Objetivo: El propósito del estudio piloto es evaluar las complicaciones posquirúrgicas agudas después de la mastectomía y la reconstrucción mamaria inmediata después de la NART. Los investigadores plantean la hipótesis de que la NART evitará los efectos negativos de la PMRT en la cápsula de un implante o en la piel y el tejido subyacente de un colgajo autólogo y, por lo tanto, conducirá a mejores resultados estéticos, una mejor calidad de vida y menos complicaciones en comparación con la PMRT. . Si se confirma esta hipótesis, NART permitiría que más pacientes se sometieran a una reconstrucción inmediata, lo que resultaría en mejores resultados estéticos y calidad de vida. Además, el uso de la RT en un entorno neoadyuvante podría resultar potencialmente en un tiempo de tratamiento locorregional general más corto desde el diagnóstico hasta recibir el último tratamiento locorregional. Sin embargo, este estudio piloto evaluará principalmente si las complicaciones posquirúrgicas de la reconstrucción mamaria con NART son aceptables o no. Se realizarán más estudios para investigar la calidad de vida a largo plazo y los resultados del seguimiento oncológico después de este estudio piloto, si las tasas de complicaciones son aceptables.

Diseño del estudio: El estudio se llevará a cabo como un estudio piloto de intervención prospectivo multicéntrico de un solo brazo. El criterio principal de valoración son las complicaciones posquirúrgicas tres meses después de que el último paciente haya recibido la cirugía reconstructiva final.

Población de estudio: Se incluirán veinte pacientes con cáncer de mama previo consentimiento informado. Los pacientes son elegibles si tienen indicación de mastectomía y RT, y desean una reconstrucción inmediata, ya sea basada en implantes o autóloga, en MUMC, UMCU, el hospital Alexander Monro y Amsterdam UMC.

Intervención (si corresponde): La intervención consiste en NART seguida de mastectomía con reconstrucción inmediata, donde el tratamiento estándar es mastectomía y PMRT, con reconstrucción inmediata o diferida.

Principales parámetros/criterios de valoración del estudio:

Punto final primario: Complicaciones posquirúrgicas agudas a los 3 meses después de la mastectomía y reconstrucción mamaria inmediata después de NART en el tratamiento del cáncer de mama.

Naturaleza y alcance de la carga y los riesgos asociados con la participación, el beneficio y la relación con el grupo:

Carga:

Actualmente, en ciertos hospitales, la indicación de la RT se basa en el estado patológico de los ganglios centinela o previamente involucrados, extirpados durante la mastectomía. Dado que los pacientes de este estudio recibirán NART, la indicación de RT no siempre está clara antes de la cirugía. En esos casos, se debe realizar un procedimiento de estadificación axilar antes de la cirugía de mama, para determinar si existe alguna indicación para la RT. Esto requiere dos procedimientos quirúrgicos separados, lo que hoy en día ya es una práctica común en varios hospitales, para determinar si es posible una reconstrucción mamaria inmediata. Actualmente, se sabe que alrededor del 25 % de las pacientes con cT1-3N0 tiene un ganglio axilar positivo después de la quimioterapia neoadyuvante y, por lo tanto, aún requiere PMRT; para los pacientes con cáncer de mama cT1-3N+, alrededor del 55-70 % todavía tienen ganglios positivos después de la quimioterapia neoadyuvante que requiere PMRT. En consecuencia, algunos pacientes que hayan dado su consentimiento informado para NART serán excluidos de este estudio si el ganglio centinela parece estar libre de células tumorales.

Otra carga adicional puede ser una biopsia adicional del tumor después de la quimioterapia neoadyuvante, para determinar si hay enfermedad residual. Si la enfermedad residual está presente, también existe una indicación para el tratamiento sistémico adyuvante en pacientes triple negativos o pacientes her2 positivos. Dado que una biopsia no es lo suficientemente precisa para determinar el estado de pCR, los pacientes se excluyen del estudio si la biopsia no contiene células tumorales, ya que NART puede influir en el estado patológico final del tumor.

Finalmente, desde la perspectiva del paciente, se requiere tiempo adicional para completar los cuestionarios con respecto a los resultados estéticos y la calidad de vida (aproximadamente 15-30 minutos).

Riesgo Los datos de los estudios piloto actuales indican que la NART es al menos tan eficaz como la PMRT con respecto a la seguridad oncológica. Un riesgo asociado con la participación es la posibilidad de disminución de la vascularización del colgajo de piel (pezón) del seno después de una mastectomía conservadora, lo que lleva a complicaciones tempranas, especialmente en el grupo de implantes. Sin embargo, se anticipa que este riesgo de necrosis y pérdida del expansor de tejido/implante es bajo, ya que estudios piloto anteriores mostraron que las complicaciones generales a corto y largo plazo fueron similares entre PMRT y NART.

Beneficio y relación con el grupo:

NART permitirá a las pacientes recibir siempre una reconstrucción mamaria inmediata (tanto basada en implantes como autóloga), incluso si está indicada la RT. Se plantea la hipótesis de que esto dará como resultado una mejor calidad de vida y un mejor resultado cosmético. Finalmente, el tiempo total de tratamiento será más corto con NART.