Ricostruzione mammaria e radioterapia neoadiuvante (BRENAR)

Razionale: il trattamento delle pazienti con carcinoma mammario richiede un approccio multimodale con terapia spesso sistemica, radioterapia (RT) e chirurgia. La radioterapia postmastectomia (PMRT) riduce le recidive locoregionali e migliora la sopravvivenza, specialmente nei pazienti con linfonodi ascellari coinvolti. Tuttavia, è noto che la PMRT aumenta sostanzialmente il tasso di complicanze se combinata con una ricostruzione mammaria. Le ricostruzioni mammarie possono essere eseguite all'interno dello stesso intervento chirurgico della mastectomia (es. immediato) o in una fase successiva in cui i pazienti rimangono senza un contorno del seno per diversi mesi o anni prima che la ricostruzione sia completata (es. ritardato).

Nei Paesi Bassi, alla maggior parte delle pazienti viene negata una ricostruzione mammaria immediata se c'è il minimo rischio di PMRT, perché la PMRT in combinazione con la ricostruzione immediata del seno è associata a un grave aumento delle complicanze postoperatorie, specialmente nel caso di una ricostruzione basata su impianto: sono stati segnalati tassi di complicanze fino al 40%, rispetto a meno del 10% senza PMRT. Le complicanze a breve termine includono l'infezione e la perdita dell'impianto, mentre le complicanze a lungo termine includono dolore, contrattura capsulare e fibrosi. Tali complicazioni hanno dimostrato di influenzare negativamente la qualità della vita, l'immagine corporea percepita e il benessere sessuale. Inoltre, la PMRT dopo una ricostruzione immediata è associata a risultati estetici compromessi e a una minore soddisfazione del paziente, anche quando non si sono verificate complicanze.

Se i pazienti mirano a una ricostruzione autologa (es. uso di tessuto proprio), di solito viene eseguita prima la PMRT, seguita da una ricostruzione autologa ritardata per evitare la radioterapia sul lembo, sottoponendo così le pazienti a un secondo intervento chirurgico importante e a un lungo periodo di vita senza contorno mammario.

I risultati estetici insoddisfacenti e l'alto tasso di complicanze hanno portato a controversie ea un'ampia variazione pratica negli approcci di ricostruzione che vengono offerti a questo specifico gruppo di pazienti. Poiché le ricostruzioni immediate del seno hanno dimostrato di produrre migliori risultati estetici, risultati psicosociali e costi complessivi ridotti, sono assolutamente necessarie soluzioni che consentano una ricostruzione immediata del seno in combinazione con la radioterapia (RT), senza un aumento delle complicanze. Precedenti studi su pazienti con carcinoma mammario hanno indicato che la RT neoadiuvante (NART) è un approccio sicuro dal punto di vista oncologico e non aumenta il tasso complessivo di complicanze postoperatorie. Tuttavia, sono disponibili dati limitati sulla NART in combinazione con una ricostruzione mammaria immediata e non sono disponibili dati sugli esiti estetici riportati dalle pazienti.

Obiettivo: Lo scopo dello studio pilota è valutare le complicanze acute post-chirurgiche a seguito di mastectomia e ricostruzione mammaria immediata dopo NART. I ricercatori ipotizzano che la NART eviterà gli effetti negativi della PMRT sulla capsula di un impianto, o sulla pelle e sul tessuto sottostante di un lembo autologo, e porterebbe quindi a migliori risultati estetici, migliore qualità della vita e minori complicazioni rispetto alla PMRT . Se questa ipotesi fosse confermata, la NART consentirebbe a più pazienti di sottoporsi a una ricostruzione immediata con risultati estetici e qualità di vita superiori. Inoltre, l'uso della RT in un contesto neoadiuvante potrebbe potenzialmente comportare un tempo di trattamento locoregionale complessivo più breve dalla diagnosi alla ricezione dell'ultimo trattamento locoregionale. Tuttavia, questo studio pilota valuterà principalmente se le complicanze post-chirurgiche della ricostruzione mammaria con NART sono accettabili o meno. Ulteriori studi per indagare sulla qualità della vita a lungo termine e sui risultati del follow-up oncologico saranno condotti dopo questo studio pilota, se i tassi di complicanze sono accettabili.

Disegno dello studio: lo studio sarà condotto come studio pilota interventistico prospettico multicentrico a braccio singolo. L'endpoint primario sono le complicanze post-chirurgiche a tre mesi dopo che l'ultimo paziente ha ricevuto l'intervento ricostruttivo finale.

Popolazione in studio: venti pazienti con carcinoma mammario saranno inclusi dopo aver dato il consenso informato. I pazienti sono idonei se hanno un'indicazione per mastectomia e RT e desiderano una ricostruzione immediata, basata su impianto o autologa, in MUMC, UMCU, Alexander Monro Hospital e Amsterdam UMC.

Intervento (se applicabile): l'intervento consiste in NART seguita da mastectomia con ricostruzione immediata, dove il trattamento standard è mastectomia e PMRT, con ricostruzione immediata o ritardata.

Principali parametri/endpoint dello studio:

Endpoint primario: complicanze acute post-chirurgiche a 3 mesi dopo mastectomia e ricostruzione mammaria immediata dopo NART nel trattamento del carcinoma mammario.

Natura ed entità dell'onere e dei rischi associati alla partecipazione, al beneficio e alla parentela di gruppo:

Fardello:

Attualmente, in alcuni ospedali, l'indicazione alla RT si basa sullo stato linfonodale patologico del linfonodo sentinella o precedentemente coinvolto, rimosso durante la mastectomia. Poiché i pazienti in questo studio riceveranno NART, l'indicazione per RT non è sempre chiara prima dell'intervento chirurgico. In questi casi, una procedura di stadiazione ascellare deve essere eseguita prima dell'intervento al seno, per determinare se vi sia un'indicazione per la RT. Ciò richiede due procedure chirurgiche separate, che oggi è già pratica comune in diversi ospedali, per determinare se è possibile una ricostruzione mammaria immediata. Attualmente, per i pazienti cT1-3N0, è noto che circa il 25% ha un linfonodo ascellare positivo dopo chemioterapia neoadiuvante e quindi necessita ancora di PMRT; per le pazienti con carcinoma mammario cT1-3N+, circa il 55-70% presenta ancora linfonodi positivi dopo chemioterapia neoadiuvante che richiede PMRT. Di conseguenza, alcuni pazienti che hanno dato il loro consenso informato per NART ma saranno esclusi da questo studio se il linfonodo sentinella sembra essere privo di cellule tumorali.

Un altro onere aggiuntivo può essere un'ulteriore biopsia del tumore dopo la chemioterapia neoadiuvante, per determinare se la malattia residua è presente. Se è presente malattia residua, esiste anche un'indicazione per il trattamento sistemico adiuvante nei pazienti triplo negativi o nei pazienti her2-positivi. Poiché una biopsia non è sufficientemente accurata per determinare lo stato del pCR, i pazienti sono esclusi dallo studio se la biopsia non contiene cellule tumorali, poiché la NART può influenzare lo stato patologico finale del tumore.

Infine, dal punto di vista del paziente, è necessario più tempo per la compilazione dei questionari relativi ai risultati estetici e alla qualità della vita (circa 15-30 minuti).

Rischio I dati degli attuali studi pilota indicano che la NART è efficace almeno quanto la PMRT per quanto riguarda la sicurezza oncologica. Un rischio associato alla partecipazione è la possibilità di una ridotta vascolarizzazione del lembo cutaneo (capezzolo) del seno dopo una mastectomia parsimoniosa che porta a complicanze precoci, specialmente nel gruppo implantare. Tuttavia, si prevede che questo rischio di necrosi e perdita di espansore/impianto tissutale sia basso, poiché precedenti studi pilota hanno dimostrato che le complicanze complessive a breve e lungo termine erano simili tra PMRT e NART.

Beneficio e parentela di gruppo:

La NART consentirà alle pazienti di ricevere sempre una ricostruzione mammaria immediata (sia su impianto che autologa), anche se è indicata la RT. Si ipotizza che ciò si tradurrà in un migliore QoL e risultato estetico. Infine, il tempo totale di trattamento sarà più breve con NART.