Reconstruction mammaire et radiothérapie néoadjuvante (BRENAR)

Justification : Le traitement des patientes atteintes d'un cancer du sein nécessite une approche multimodale avec souvent une thérapie systémique, la radiothérapie (RT) et la chirurgie. La radiothérapie post-mastectomie (PMRT) réduit les récidives locorégionales et améliore la survie, en particulier chez les patients présentant des ganglions axillaires impliqués. Cependant, la PMRT est connue pour augmenter considérablement le taux de complications lorsqu'elle est associée à une reconstruction mammaire. Les reconstructions mammaires peuvent être réalisées au cours de la même chirurgie que la mastectomie (c.-à-d. immédiat) ou à un stade ultérieur où les patientes restent sans contour mammaire pendant plusieurs mois à plusieurs années avant que la reconstruction ne soit terminée (c.-à-d. retardé).

Aux Pays-Bas, la plupart des patientes se voient refuser une reconstruction mammaire immédiate s'il y a le moindre risque de PMRT, car la PMRT en combinaison avec une reconstruction mammaire immédiate est associée à une augmentation sévère des complications postopératoires, en particulier en cas de reconstruction implantaire : des taux de complications allant jusqu'à 40 % ont été rapportés, contre moins de 10 % sans PMRT. Les complications à court terme comprennent l'infection et la perte de l'implant, tandis que les complications à long terme comprennent la douleur, la contracture capsulaire et la fibrose. Il a été démontré que ces complications affectent négativement la qualité de vie, l'image corporelle perçue et le bien-être sexuel. De plus, la PMRT après une reconstruction immédiate est associée à des résultats esthétiques dégradés et à une moindre satisfaction des patients, même en l'absence de complications.

Si les patients visent une reconstruction autologue (c'est-à-dire utilisation de son propre tissu), généralement la PMRT est effectuée en premier, suivie d'une reconstruction autologue retardée pour éviter la radiothérapie sur le lambeau, soumettant ainsi les patientes à une deuxième intervention chirurgicale majeure et à une longue période de vie sans contour du sein.

Les résultats esthétiques insatisfaisants et le taux élevé de complications ont conduit à la controverse et à une grande variation dans la pratique des approches de reconstruction proposées à ce groupe spécifique de patients. Étant donné que les reconstructions mammaires immédiates se sont avérées donner de meilleurs résultats esthétiques, des résultats psychosociaux et des coûts globaux réduits, des solutions qui permettraient une reconstruction mammaire immédiate en combinaison avec la radiothérapie (RT), sans augmentation des complications, sont hautement nécessaires. Des études antérieures chez des patientes atteintes d'un cancer du sein ont indiqué que la RT néoadjuvante (NART) est une approche sûre d'un point de vue oncologique et n'augmente pas le taux global de complications postopératoires. Cependant, des données limitées sont disponibles sur le NART en association avec une reconstruction mammaire immédiate, et aucune donnée n'est disponible sur les résultats esthétiques rapportés par les patientes.

Objectif : Le but de l'étude pilote est d'évaluer les complications post-chirurgicales aiguës après mastectomie et reconstruction mammaire immédiate après NART. Les enquêteurs émettent l'hypothèse que le NART évitera les effets négatifs de la PMRT sur la capsule d'un implant, ou sur la peau et les tissus sous-jacents d'un lambeau autologue, et conduirait donc à de meilleurs résultats esthétiques, une meilleure qualité de vie et moins de complications par rapport à la PMRT . Si cette hypothèse est confirmée, NART permettrait à plus de patients de subir une reconstruction immédiate entraînant des résultats esthétiques et une qualité de vie supérieurs. De plus, l'utilisation de la RT dans un contexte néoadjuvant pourrait potentiellement entraîner un temps de traitement locorégional global plus court entre le diagnostic et la réception du dernier traitement locorégional. Cependant, cette étude pilote évaluera principalement si les complications post-chirurgicales de la reconstruction mammaire avec NART sont acceptables ou non. Une étude plus approfondie pour étudier la qualité de vie à long terme et les résultats du suivi oncologique sera menée après cette étude pilote, si les taux de complications sont acceptables.

Conception de l'étude : L'étude sera menée sous la forme d'une étude pilote interventionnelle prospective multicentrique à un seul bras. Le critère d'évaluation principal est les complications post-chirurgicales à trois mois après que le dernier patient a reçu la chirurgie reconstructive finale.

Population étudiée : Vingt patientes atteintes d'un cancer du sein seront incluses après avoir donné leur consentement éclairé. Les patientes sont éligibles si elles ont une indication de mastectomie et de RT, et souhaitent une reconstruction immédiate, implantaire ou autologue, au MUMC, à l'UMCU, à l'hôpital Alexander Monro et à l'UMC d'Amsterdam.

Intervention (le cas échéant) : L'intervention consiste en une NART suivie d'une mastectomie avec reconstruction immédiate, où le traitement standard est la mastectomie et la PMRT, avec une reconstruction immédiate ou différée.

Principaux paramètres/critères de l'étude :

Critère de jugement principal : Complications aiguës post-chirurgicales à 3 mois après mastectomie et reconstruction mammaire immédiate après NART dans le traitement du cancer du sein.

Nature et ampleur du fardeau et des risques associés à la participation, aux avantages et à l'appartenance au groupe :

Fardeau:

Actuellement, dans certains hôpitaux, l'indication de la RT est basée sur le statut ganglionnaire pathologique de la sentinelle ou des ganglions précédemment impliqués, retirés lors de la mastectomie. Étant donné que les patients de cette étude recevront un NART, l'indication de la RT n'est pas toujours claire avant la chirurgie. Dans ces cas, une procédure de stadification axillaire doit être effectuée avant la chirurgie mammaire, afin de déterminer s'il existe une indication de RT. Cela nécessite deux interventions chirurgicales distinctes, ce qui est aujourd'hui déjà une pratique courante dans plusieurs hôpitaux, pour déterminer si une reconstruction mammaire immédiate est possible. Actuellement, pour les patients cT1-3N0, on sait qu'environ 25 % ont un ganglion axillaire positif après une chimiothérapie néoadjuvante et nécessitent donc toujours la PMRT ; pour les patientes atteintes d'un cancer du sein cT1-3N+, environ 55 à 70 % ont encore des ganglions positifs après une chimiothérapie néoadjuvante nécessitant une PMRT. Par conséquent, certains patients ayant donné leur consentement éclairé pour le NART seront exclus de cette étude si le ganglion sentinelle semble être exempt de cellules tumorales.

Un autre fardeau supplémentaire peut être une biopsie supplémentaire de la tumeur après une chimiothérapie néoadjuvante, pour déterminer si une maladie résiduelle est présente. En cas de maladie résiduelle, il existe également une indication de traitement systémique adjuvant chez les patients triple négatif ou her2-positif. Étant donné qu'une biopsie n'est pas suffisamment précise pour déterminer le statut pCR, les patients sont exclus de l'étude si la biopsie ne contient pas de cellules tumorales, car le NART peut influencer le statut tumoral pathologique final.

Enfin, du point de vue du patient, un temps supplémentaire est nécessaire pour remplir les questionnaires concernant les résultats esthétiques et la qualité de vie (environ 15 à 30 minutes).

Risque Les données des études pilotes actuelles indiquent que la NART est au moins aussi efficace que la PMRT en ce qui concerne la sécurité oncologique. Un risque associé à la participation est la possibilité d'une diminution de la vascularisation du lambeau cutané (mamelon) du sein après une mastectomie épargnante entraînant des complications précoces, en particulier dans le groupe des implants. Cependant, on s'attend à ce que ce risque de nécrose et de perte d'expanseur tissulaire/implant soit faible, puisque des études pilotes antérieures ont montré que les complications globales à court et à long terme étaient similaires entre la PMRT et la NART.

Lien entre les avantages et le groupe :

Le NART permettra aux patientes de toujours recevoir une reconstruction mammaire immédiate (à la fois implantaire et autologue), même si la RT est indiquée. On suppose que cela se traduira par une meilleure qualité de vie et un meilleur résultat cosmétique. Enfin, la durée totale du traitement sera plus courte avec NART.