Rekonstrukcja piersi i radioterapia neoadjuwantowa (BRENAR)

Uzasadnienie: Leczenie chorych na raka piersi wymaga podejścia multimodalnego, często z terapią systemową, radioterapią (RT) i zabiegiem chirurgicznym. Radioterapia po mastektomii (PMRT) zmniejsza nawroty lokoregionalne i poprawia przeżycie, zwłaszcza u pacjentek z zajętymi węzłami pachowymi. Wiadomo jednak, że PMRT znacznie zwiększa częstość powikłań w połączeniu z rekonstrukcją piersi. Rekonstrukcje piersi można wykonać w ramach tego samego zabiegu, co mastektomię (tj. natychmiastowe) lub w późniejszym etapie, kiedy pacjentki pozostają bez konturu piersi przez kilka miesięcy do lat, zanim rekonstrukcja zostanie zakończona (tj. opóźniony).

W Holandii większości pacjentek wstrzymuje się natychmiastową rekonstrukcję piersi, jeśli istnieje najmniejsze ryzyko PMRT, ponieważ PMRT w połączeniu z natychmiastową rekonstrukcją piersi wiąże się z poważnym wzrostem powikłań pooperacyjnych, zwłaszcza w przypadku rekonstrukcji opartej na implantach: zgłoszono odsetek powikłań do 40%, w porównaniu z mniej niż 10% bez PMRT. Powikłania krótkoterminowe obejmują infekcję i utratę implantu, podczas gdy powikłania długoterminowe obejmują ból, przykurcz torebki i zwłóknienie. Wykazano, że takie powikłania negatywnie wpływają na jakość życia, postrzegany obraz ciała i samopoczucie seksualne. Ponadto PMRT po natychmiastowej rekonstrukcji wiąże się z gorszym efektem kosmetycznym i mniejszą satysfakcją pacjenta, nawet jeśli nie wystąpiły żadne powikłania.

Jeśli pacjenci dążą do autologicznej rekonstrukcji (tj. z użyciem własnej tkanki), zazwyczaj najpierw wykonuje się PMRT, a następnie opóźnioną rekonstrukcję autologiczną, aby uniknąć radioterapii płata, narażając tym samym pacjentki na drugi poważny zabieg chirurgiczny i długi okres życia bez konturu piersi.

Niesatysfakcjonujące wyniki kosmetyczne i wysoki odsetek powikłań doprowadziły do ​​kontrowersji i znacznego zróżnicowania praktyk w metodach rekonstrukcji, które są oferowane tej specyficznej grupie pacjentów. Ponieważ dowiedziono, że natychmiastowe rekonstrukcje piersi dają lepsze efekty kosmetyczne, psychospołeczne i zmniejszają koszty ogólne, bardzo potrzebne są rozwiązania, które umożliwiłyby natychmiastową rekonstrukcję piersi w połączeniu z radioterapią (RT), bez wzrostu powikłań. Wcześniejsze badania u chorych na raka piersi wskazywały, że neoadiuwantowa RT (NART) jest postępowaniem bezpiecznym z onkologicznego punktu widzenia i nie zwiększa ogólnego odsetka powikłań pooperacyjnych. Dostępne są jednak ograniczone dane dotyczące NART w połączeniu z natychmiastową rekonstrukcją piersi, a brak jest danych dotyczących efektów kosmetycznych zgłaszanych przez pacjentki.

Cel: Celem badania pilotażowego jest ocena ostrych powikłań pooperacyjnych po mastektomii i natychmiastowej rekonstrukcji piersi po NART. Badacze stawiają hipotezę, że NART pozwoli uniknąć negatywnego wpływu PMRT na torebkę implantu lub na skórę i tkankę leżącą pod autologicznym płatem, a zatem doprowadzi do lepszych efektów kosmetycznych, lepszej jakości życia i mniejszej liczby powikłań w porównaniu z PMRT . Jeśli ta hipoteza zostanie potwierdzona, NART pozwoli większej liczbie pacjentów na natychmiastową rekonstrukcję, co da lepsze efekty kosmetyczne i jakość życia. Ponadto zastosowanie RT w warunkach neoadjuwantowych może potencjalnie skutkować krótszym całkowitym czasem leczenia lokoregionalnego od rozpoznania do otrzymania ostatniego leczenia lokoregionalnego. Jednak to badanie pilotażowe będzie głównie oceniać, czy powikłania pooperacyjne rekonstrukcji piersi za pomocą NART są dopuszczalne. Dalsze badania w celu zbadania długoterminowej jakości życia i wyników obserwacji onkologicznej zostaną przeprowadzone po tym badaniu pilotażowym, jeśli odsetek powikłań będzie akceptowalny.

Projekt badania: Badanie zostanie przeprowadzone jako prospektywne, wieloośrodkowe, interwencyjne badanie pilotażowe z jednym ramieniem. Pierwszorzędowym punktem końcowym są powikłania pooperacyjne po trzech miesiącach od ostatniej operacji rekonstrukcyjnej u ostatniego pacjenta.

Populacja badana: Dwudziestu pacjentek z rakiem piersi zostanie włączonych po wyrażeniu przez nie świadomej zgody. Pacjenci kwalifikują się, jeśli mają wskazania do mastektomii i RT oraz życzą sobie natychmiastowej rekonstrukcji, opartej na implantach lub autologicznej, w MUMC, UMCU, szpitalu Alexander Monro i UMC w Amsterdamie.

Interwencja (jeśli dotyczy): Interwencja obejmuje NART, po której następuje mastektomia z natychmiastową rekonstrukcją, gdzie standardowym leczeniem jest mastektomia i PMRT, z natychmiastową lub opóźnioną rekonstrukcją.

Główne parametry badania/punkty końcowe:

Pierwszorzędowy punkt końcowy: Ostre powikłania pooperacyjne w 3 miesiące po mastektomii i natychmiastowej rekonstrukcji piersi po NART w leczeniu raka piersi.

Charakter i zakres obciążenia i ryzyka związanego z uczestnictwem, korzyściami i powiązaniem z grupą:

Ciężar:

Obecnie w niektórych szpitalach wskazanie do RT opiera się na patologicznym stanie węzła wartowniczego lub wcześniej zajętych węzłów, usuniętych podczas mastektomii. Ponieważ pacjenci w tym badaniu otrzymają NART, wskazanie do RT nie zawsze jest jasne przed operacją. W takich przypadkach przed operacją piersi należy wykonać ocenę stopnia zaawansowania pachowego, aby stwierdzić, czy w ogóle istnieją wskazania do RT. Wymaga to dwóch oddzielnych zabiegów chirurgicznych, co jest już obecnie powszechną praktyką w kilku szpitalach, aby ustalić, czy możliwa jest natychmiastowa rekonstrukcja piersi. Obecnie wiadomo, że u około 25% pacjentów z cT1-3N0 po chemioterapii neoadiuwantowej przerzuty do węzłów chłonnych pachowych są dodatnie, a zatem nadal wymagają PMRT; w przypadku pacjentek z rakiem piersi cT1-3N+ około 55-70% nadal ma zajęte węzły chłonne po chemioterapii neoadiuwantowej wymagającej PMRT. W związku z tym niektórzy pacjenci, którzy wyrazili świadomą zgodę na NART, ale zostaną wykluczeni z tego badania, jeśli węzeł wartowniczy wydaje się być wolny od komórek nowotworowych.

Dodatkowym obciążeniem może być dodatkowa biopsja guza po chemioterapii neoadjuwantowej w celu ustalenia, czy występuje choroba resztkowa. W przypadku obecności choroby resztkowej istnieje również wskazanie do systemowego leczenia adiuwantowego u pacjentów potrójnie ujemnych lub pacjentów her2-dodatnich. Ponieważ biopsja nie jest wystarczająco dokładna, aby określić status pCR, pacjenci są wykluczani z badania, jeśli biopsja nie zawiera komórek nowotworowych, ponieważ NART może wpływać na ostateczny patologiczny status guza.

Wreszcie, z perspektywy pacjenta, dodatkowy czas potrzebny jest na wypełnienie kwestionariuszy dotyczących efektów kosmetycznych i jakości życia (około 15-30 minut).

Ryzyko Dane z aktualnych badań pilotażowych wskazują, że pod względem bezpieczeństwa onkologicznego NART jest co najmniej tak samo skuteczny jak PMRT. Ryzykiem związanym z uczestnictwem jest możliwość zmniejszenia unaczynienia płata skórnego (sutkowego) piersi po oszczędnej mastektomii, co prowadzi do wczesnych powikłań, zwłaszcza w grupie implantologicznej. Oczekuje się jednak, że ryzyko martwicy i utraty ekspandera/implantu tkankowego jest niskie, ponieważ poprzednie badania pilotażowe wykazały, że ogólne krótko- i długoterminowe powikłania były podobne w przypadku PMRT i NART.

Korzyści i powiązania grupowe:

NART pozwoli pacjentom zawsze otrzymać natychmiastową rekonstrukcję piersi (zarówno opartą na implantach, jak i autologiczną), nawet jeśli RT jest wskazana. Przypuszcza się, że spowoduje to lepszą jakość życia i wyniki kosmetyczne. Wreszcie całkowity czas leczenia będzie krótszy dzięki NART.