Borstreconstructie en neoadjuvante radiotherapie (BRENAR)

Achtergrond: De behandeling van patiënten met borstkanker vereist een multimodale benadering met vaak systemische therapie, radiotherapie (RT) en chirurgie. Postmastectomie radiotherapie (PMRT) vermindert locoregionale recidieven en verbetert de overleving, vooral bij patiënten met betrokken okselklieren. Het is echter bekend dat PMRT het aantal complicaties aanzienlijk verhoogt in combinatie met een borstreconstructie. Borstreconstructies kunnen worden uitgevoerd binnen dezelfde operatie als de borstamputatie (d.w.z. direct) of in een later stadium waarbij patiënten enkele maanden tot jaren zonder borstcontour blijven voordat de reconstructie is voltooid (d.w.z. vertraagd).

In Nederland wordt bij de minste kans op PMRT aan de meeste patiënten een onmiddellijke borstreconstructie onthouden, omdat PMRT in combinatie met een onmiddellijke borstreconstructie gepaard gaat met een sterke toename van postoperatieve complicaties, vooral bij een implantaatgebaseerde reconstructie: complicatiepercentages tot 40% zijn gemeld, in vergelijking met minder dan 10% zonder PMRT. Complicaties op korte termijn zijn onder meer infectie en verlies van implantaat, terwijl complicaties op lange termijn pijn, kapselcontractuur en fibrose zijn. Van dergelijke complicaties is aangetoond dat ze de kwaliteit van leven, het waargenomen lichaamsbeeld en het seksuele welzijn negatief beïnvloeden. Bovendien gaat PMRT na een onmiddellijke reconstructie gepaard met verminderde cosmetische resultaten en een lagere patiënttevredenheid, zelfs als er geen complicaties zijn opgetreden.

Als patiënten streven naar een autologe reconstructie (d.w.z. gebruik van eigen weefsel), meestal wordt eerst PMRT uitgevoerd, gevolgd door een uitgestelde autologe reconstructie om radiotherapie op de flap te voorkomen, waardoor patiënten een tweede grote chirurgische ingreep ondergaan en een lange periode zonder borstcontour moeten leven.

De onbevredigende cosmetische resultaten en het hoge aantal complicaties hebben geleid tot controverse en een brede praktijkvariatie in reconstructiebenaderingen die aan deze specifieke groep patiënten worden aangeboden. Aangezien bewezen is dat onmiddellijke borstreconstructies betere cosmetische resultaten, psychosociale resultaten en lagere totale kosten opleveren, is er dringend behoefte aan oplossingen die een onmiddellijke borstreconstructie in combinatie met bestralingstherapie (RT) mogelijk maken, zonder toename van complicaties. Eerdere studies bij borstkankerpatiënten gaven aan dat neoadjuvante RT (NART) vanuit oncologisch perspectief een veilige benadering is en het algehele aantal postoperatieve complicaties niet verhoogt. Er zijn echter beperkte gegevens beschikbaar over NART in combinatie met een onmiddellijke borstreconstructie en er zijn geen gegevens beschikbaar over door de patiënt gerapporteerde cosmetische resultaten.

Doelstelling: Het doel van de pilotstudie is het beoordelen van acute postoperatieve complicaties na borstamputatie en onmiddellijke borstreconstructie na NART. De onderzoekers veronderstellen dat NART de negatieve effecten van PMRT op de capsule van een implantaat of op de huid en het onderliggende weefsel van een autologe flap zal vermijden en daarom zou leiden tot betere cosmetische resultaten, een betere kwaliteit van leven en minder complicaties in vergelijking met PMRT. . Als deze hypothese wordt bevestigd, zou NART meer patiënten in staat stellen een onmiddellijke reconstructie te ondergaan, wat resulteert in superieure cosmetische resultaten en kwaliteit van leven. Bovendien zou het gebruik van RT in een neoadjuvante setting mogelijk kunnen resulteren in een kortere totale locoregionale behandeltijd vanaf de diagnose tot het ontvangen van de laatste locoregionale behandeling. Deze pilotstudie zal echter vooral beoordelen of de postoperatieve complicaties van borstreconstructie met NART al dan niet acceptabel zijn. Verdere studies om de kwaliteit van leven op lange termijn en de oncologische follow-upresultaten te onderzoeken, zullen worden uitgevoerd na deze pilootstudie, als het aantal complicaties acceptabel is.

Studieopzet: De studie zal worden uitgevoerd als een prospectieve multicenter interventionele pilootstudie met één arm. Het primaire eindpunt is postoperatieve complicaties drie maanden nadat de laatste patiënt de laatste reconstructieve operatie heeft ondergaan.

Studiepopulatie: Twintig borstkankerpatiënten worden geïncludeerd nadat ze geïnformeerde toestemming hebben gegeven. Patiënten komen in aanmerking als zij een indicatie hebben voor mastectomie en RT, en een wens hebben voor een directe reconstructie, al dan niet autoloog, in het MUMC, UMCU, Alexander Monro ziekenhuis en Amsterdam UMC.

Interventie (indien van toepassing): De interventie bestaat uit NART gevolgd door mastectomie met onmiddellijke reconstructie, waarbij de standaardbehandeling mastectomie is en PMRT, met een onmiddellijke of uitgestelde reconstructie.

Belangrijkste onderzoeksparameters/eindpunten:

Primair eindpunt: acute postoperatieve complicaties 3 maanden na borstamputatie en onmiddellijke borstreconstructie na NART bij de behandeling van borstkanker.

Aard en omvang van de lasten en risico's verbonden aan participatie, voordeel en groepsgebondenheid:

Last:

Momenteel is de indicatie voor RT in bepaalde ziekenhuizen gebaseerd op de pathologische nodale status van de schildwachtklier of eerder betrokken nodes, verwijderd tijdens borstamputatie. Aangezien patiënten in deze studie NART zullen krijgen, is de indicatie voor RT voorafgaand aan de operatie niet altijd duidelijk. In die gevallen moet voorafgaand aan de borstoperatie een okselstadiëring worden uitgevoerd om te bepalen of er überhaupt een indicatie is voor RT. Hiervoor zijn twee afzonderlijke chirurgische ingrepen nodig, wat tegenwoordig in verschillende ziekenhuizen al gebruikelijk is, om te bepalen of een onmiddellijke borstreconstructie mogelijk is. Momenteel is van cT1-3N0-patiënten bekend dat ongeveer 25% een positieve okselklier heeft na neoadjuvante chemotherapie en dus nog steeds PMRT nodig heeft; van patiënten met cT1-3N+ borstkanker heeft ongeveer 55-70% nog steeds positieve klieren na neoadjuvante chemotherapie die PMRT vereist. Bijgevolg zullen sommige patiënten die hun geïnformeerde toestemming voor NART hebben gegeven, maar van deze studie worden uitgesloten als de schildwachtklier vrij lijkt te zijn van tumorcellen.

Een andere bijkomende belasting kan een extra biopsie van de tumor zijn na neoadjuvante chemotherapie, om te bepalen of er residuele ziekte aanwezig is. Indien residuele ziekte aanwezig is, is er ook een indicatie voor adjuvante systemische behandeling bij triple-negatieve patiënten of her2-positieve patiënten. Aangezien een biopsie niet nauwkeurig genoeg is om de pCR-status te bepalen, worden patiënten uitgesloten van de studie als de biopsie geen tumorcellen bevat, aangezien NART de uiteindelijke pathologische tumorstatus kan beïnvloeden.

Ten slotte is er vanuit patiëntenperspectief extra tijd nodig voor het invullen van vragenlijsten met betrekking tot cosmetisch resultaat en kwaliteit van leven (circa 15-30 minuten).

Risico Gegevens uit huidige pilotstudies geven aan dat NART ten minste even effectief is als PMRT met betrekking tot oncologische veiligheid. Een risico dat gepaard gaat met deelname is de mogelijkheid van verminderde vascularisatie van de huid(tepel)flap van de borst na een spaarzame mastectomie, wat leidt tot vroege complicaties, vooral in de implantaatgroep. Er wordt echter verwacht dat dit risico op necrose en verlies van weefselexpander/implantaat laag is, aangezien eerdere pilotstudies hebben aangetoond dat de algehele korte- en langetermijncomplicaties vergelijkbaar waren tussen PMRT en NART.

Voordeel en groepsgebondenheid:

Met NART kunnen patiënten altijd een onmiddellijke borstreconstructie krijgen (zowel implantaatgebaseerd als autoloog), zelfs als RT geïndiceerd is. De hypothese is dat dit zal resulteren in een betere kwaliteit van leven en cosmetisch resultaat. Uiteindelijk zal de totale behandeltijd korter zijn met NART.