Reconstrução Mamária e Radioterapia Neoadjuvante (BRENAR)

Justificativa: O tratamento de pacientes com câncer de mama requer uma abordagem multimodal com terapia frequentemente sistêmica, radioterapia (RT) e cirurgia. A radioterapia pós-mastectomia (PMRT) reduz as recorrências loco-regionais e melhora a sobrevida, especialmente em pacientes com linfonodos axilares envolvidos. No entanto, sabe-se que a PMRT aumenta substancialmente a taxa de complicações quando combinada com uma reconstrução mamária. As reconstruções mamárias podem ser realizadas na mesma cirurgia da mastectomia (ou seja, imediato) ou em um estágio posterior, onde os pacientes permanecem sem contorno da mama por vários meses a anos antes da reconstrução ser concluída (ou seja, atrasado).

Na Holanda, a maioria dos pacientes está sendo retida em uma reconstrução imediata da mama se houver o menor risco de PMRT, porque a PMRT em combinação com a reconstrução imediata da mama está associada a um aumento grave de complicações pós-operatórias, especialmente no caso de uma reconstrução baseada em implantes: taxas de complicação de até 40% foram relatadas, em comparação com menos de 10% sem PMRT. As complicações de curto prazo incluem infecção e perda do implante, enquanto as complicações de longo prazo incluem dor, contratura capsular e fibrose. Essas complicações demonstraram afetar negativamente a qualidade de vida, a imagem corporal percebida e o bem-estar sexual. Além disso, a PMRT após uma reconstrução imediata está associada a resultados estéticos prejudicados e menor satisfação do paciente, mesmo quando não ocorreram complicações.

Se os pacientes pretendem uma reconstrução autóloga (i.e. uso de tecido próprio), geralmente a PMRT é realizada primeiro, seguida de uma reconstrução autóloga tardia para evitar a radioterapia no retalho, sujeitando as pacientes a um segundo grande procedimento cirúrgico e a um longo período de vida sem contorno mamário.

Os resultados estéticos insatisfatórios e a alta taxa de complicações levaram a controvérsias e a uma ampla variação prática nas abordagens de reconstrução oferecidas a esse grupo específico de pacientes. Uma vez que as reconstruções mamárias imediatas têm demonstrado melhores resultados estéticos, resultados psicossociais e custos globais reduzidos, são altamente necessárias soluções que permitam uma reconstrução mamária imediata em combinação com radioterapia (RT), sem aumento de complicações. Estudos anteriores em pacientes com câncer de mama indicaram que a RT neoadjuvante (NART) é uma abordagem segura do ponto de vista oncológico e não aumenta a taxa geral de complicações pós-operatórias. No entanto, dados limitados estão disponíveis sobre NART em combinação com uma reconstrução imediata da mama, e não há dados disponíveis sobre os resultados cosméticos relatados pelo paciente.

Objetivo: O objetivo do estudo piloto é avaliar complicações agudas pós-cirúrgicas após mastectomia e reconstrução mamária imediata após NART. Os investigadores levantam a hipótese de que a NART evitará os efeitos negativos da PMRT na cápsula de um implante ou na pele e tecido subjacente de um retalho autólogo e, portanto, levaria a melhores resultados estéticos, melhor qualidade de vida e menos complicações em comparação com a PMRT . Se essa hipótese for confirmada, o NART permitiria que mais pacientes fossem submetidos a uma reconstrução imediata, resultando em resultados estéticos e qualidade de vida superiores. Além disso, o uso de RT em um cenário neoadjuvante poderia potencialmente resultar em um tempo de tratamento locorregional geral mais curto desde o diagnóstico até o recebimento do último tratamento locorregional. No entanto, este estudo piloto avaliará principalmente se as complicações pós-cirúrgicas da reconstrução mamária com NART são aceitáveis ​​ou não. Um estudo adicional para investigar a qualidade de vida a longo prazo e os resultados do acompanhamento oncológico serão conduzidos após este estudo piloto, se as taxas de complicações forem aceitáveis.

Desenho do estudo: O estudo será conduzido como um estudo piloto intervencionista prospectivo multicêntrico de braço único. O desfecho primário são as complicações pós-cirúrgicas três meses após o último paciente ter recebido a cirurgia reconstrutiva final.

População do estudo: Vinte pacientes com câncer de mama serão incluídas após terem dado consentimento informado. Os pacientes são elegíveis se tiverem indicação de mastectomia e RT e desejarem uma reconstrução imediata, baseada em implante ou autóloga, no MUMC, UMCU, hospital Alexander Monro e UMC de Amsterdã.

Intervenção (se aplicável): A intervenção consiste em NART seguida de mastectomia com reconstrução imediata, onde o tratamento padrão é mastectomia e PMRT, com reconstrução imediata ou tardia.

Principais parâmetros/pontos finais do estudo:

Objetivo primário: Complicações pós-cirúrgicas agudas em 3 meses após a mastectomia e reconstrução imediata da mama após NART no tratamento do câncer de mama.

Natureza e extensão do ônus e riscos associados à participação, benefício e parentesco de grupo:

Fardo:

Atualmente, em alguns hospitais, a indicação de RT é baseada no estado patológico nodal da sentinela ou linfonodos previamente envolvidos, removidos durante a mastectomia. Como os pacientes deste estudo receberão NART, a indicação de RT nem sempre é clara antes da cirurgia. Nesses casos, um procedimento de estadiamento axilar deve ser realizado antes da cirurgia de mama, para determinar se há indicação de RT. Isso requer dois procedimentos cirúrgicos separados, o que já é prática comum em vários hospitais, para determinar se uma reconstrução mamária imediata é possível. Atualmente, para pacientes cT1-3N0, sabe-se que cerca de 25% tem linfonodo axilar positivo após quimioterapia neoadjuvante e, portanto, ainda requer PMRT; para pacientes com câncer de mama cT1-3N+, cerca de 55-70% ainda apresentam linfonodos positivos após quimioterapia neoadjuvante que requer PMRT. Consequentemente, alguns pacientes que deram seu consentimento informado para NART, mas serão excluídos deste estudo se o linfonodo sentinela parecer estar livre de células tumorais.

Outra carga adicional pode ser uma biópsia adicional do tumor após a quimioterapia neoadjuvante, para determinar se a doença residual está presente. Se houver doença residual, também há indicação de tratamento sistêmico adjuvante em pacientes triplo negativos ou her2-positivos. Uma vez que uma biópsia não é suficientemente precisa para determinar o estado de pCR, os pacientes são excluídos do estudo se a biópsia não contiver células tumorais, uma vez que o NART pode influenciar o estado patológico final do tumor.

Finalmente, do ponto de vista do paciente, é necessário tempo adicional para preencher os questionários com relação aos resultados estéticos e à qualidade de vida (aproximadamente 15-30 minutos).

Risco Os dados dos estudos-piloto atuais indicam que a NART é pelo menos tão eficaz quanto a PMRT em relação à segurança oncológica. Um risco associado à participação é a possibilidade de diminuição da vascularização da pele (mamilo) do retalho da mama após uma mastectomia poupadora, levando a complicações precoces, especialmente no grupo do implante. No entanto, prevê-se que esse risco de necrose e perda do expansor/implante tecidual seja baixo, uma vez que estudos piloto anteriores mostraram que as complicações gerais de curto e longo prazo foram semelhantes entre PMRT e NART.

Benefício e parentesco de grupo:

O NART permitirá que os pacientes sempre recebam uma reconstrução mamária imediata (tanto baseada em implante quanto autóloga), mesmo que a RT seja indicada. Supõe-se que isso resultará em melhor qualidade de vida e resultado cosmético. Finalmente, o tempo total de tratamento será menor com o NART.