Národní program sponzorství pro přechodné členy služby

Spojené státy procházejí epidemií sebevražd svých nejmladších veteránů (18 až 34 let), protože jejich míra sebevražd se téměř zdvojnásobila z 23,62 sebevražd na 100 000 v roce 2001 na 44,44 na 100 000 v roce 2019. Jejich současná míra je 1,65krát vyšší než u starších veteránů a 2,73krát vyšší než u neveteránů stejného věku. Přibližně 200 000 členů služby, kteří každý rok opustí armádu v aktivní službě, je vystaveno nejvyššímu riziku sebevraždy během prvního roku po propuštění, protože míra se během tohoto období téměř ztrojnásobí a zůstane zvýšená po dobu až šesti let. Období mezi propuštěním a úspěšnou reintegrací do civilního života je proto „smrtelnou mezerou“. Tradiční a klinické přístupy nabízené VA k řešení epidemie byly omezené, protože pouze 24 % SM v aktivní službě, které ročně opustí armádu, se zaregistruje do VA zdravotní péče během prvního roku po propuštění. A když členové služby (SM) a veteráni vyhledávají zdravotnické služby nebo jsou hodnoceni z hlediska rizika sebevraždy, asi 70 % z nich, kteří se později pokusí o sebevraždu, popírá sebevražedné myšlenky v měsících, které vedly k jejich pokusu o sebevraždu.

V reakci na to Bílý dům vyvinul nedávnou strategii, která klade důraz na preventivní přístup a přístup k veřejnému zdraví a zahrnuje hodnotu partnerství veřejného a soukromého sektoru s komunitními organizacemi za účelem snížení SM a sebevražd veteránů. V souladu se strategií Bílého domu VA podobně zavedla přístup k veřejnému zdraví, který klade důraz na proaktivní komunitní zásahy. Jejich záměrem je implementovat univerzálnější a preventivní intervence, které jsou předřazeny k řešení sociálních determinant zdraví a rizikových faktorů pro sebevraždu (např. nedostatek propojení, finanční obavy/nezaměstnanost, vztahové problémy). Nedávná národní legislativa podporuje zaměření na komunitní zásahy, protože zákon velitele Johna Scotta Hannona poskytne 174 milionů dolarů organizacím, které poskytují komunitní zásahy, které se zabývají rizikovými faktory sebevražd a zabývají se veterány, kteří se neúčastní klinické péče VA.

Klonského a Mayova třístupňová teorie sebevraždy (3ST) poskytuje teoretický základ pro takové preventivní, univerzální a veřejné zdravotní přístupy k sebevraždě, které zdůrazňují komunitní intervence pro přecházející členy služby a veterány (TSMV). Primárními nájemci 3ST jsou, že (a) sebevražedné myšlenky jsou výsledkem kombinace bolesti, především psychické bolesti a beznaděje, (b) propojenost je klíčovým ochranným faktorem proti rostoucím sebevražedným myšlenkám a (c) postup od sebevražedných myšlenek k pokus nastane, když faktory vytvoří dostatečně vysokou kapacitu k ukončení života.

U TSMV lze psychickou bolest připsat obtížím s reintegrací. Sokol a kolegové popisují, jak potíže s reintegrací pro TSMV mohou být všudypřítomným zdrojem bolesti, který vytváří první krok k sebevražedným myšlenkám. Mnoho TSMV uvádí vysokou míru obtíží s reintegrací, zejména v souvislosti se vzděláním/zaměstnáním, bydlením, zabezpečením potravin, zdravím, problémy ve vztazích a právním zapojením. Civilní zaměstnání je často uváděno jako významný problém, protože 43 procent SM není po odchodu z armády plně připraveno ani kariérně připraveno. A když vstoupí do civilní pracovní síly, mnoho TSMV se snaží převést své vojenské dovednosti do civilního prostředí, přičemž TSMV mění zaměstnání dvakrát během prvních tří let přechodu.

Potíže s reintegrací, které TSMV zažívají, mohou přetrvávat déle než 6 let a skutečně přispívat ke zvýšenému riziku sebevražd. Ve skutečnosti Kline a kolegové zjistili, že 45 % SM podporuje potíže po propuštění a že ti s nejvyšším počtem obtíží mají 5,42krát vyšší riziko sebevražedných myšlenek. Celkově se zdá, že snížení obtíží s reintegrací bude pravděpodobně kritickou součástí komunitních intervencí, které předcházejí sebevraždě.

Na základě 3ST bude druhou kritickou složkou komunitních intervencí pravděpodobně podpora propojení pro TSMV. Klonsky a kolega zdůrazňují, že propojenost nejčastěji znamená spojení s jinými lidmi, ale může také odkazovat na připoutanost k práci, projektu, roli, zájmu nebo k jakémukoli pocitu vnímaného účelu nebo smyslu, který člověka udržuje v investování do života. Armáda vynakládá velké úsilí na to, aby podporovala propojenost během kariéry SM tím, že jim poskytuje speciálně vybrané a vycvičené vůdce, kteří jim pomáhají (např. náboráři, seržanti a velitelé jednotek), přičemž tito vůdci nesou odpovědnost za blaho každého přiděleného SM. Individualizovaná podpora pokračuje, zatímco SM trénují se svými jednotkami a nasazují se do boje s výzkumem, který ukazuje, že pozitivní vedení má příznivý vliv na duševní zdraví bojovníků.

Ještě před provedením trvalé změny stanice (PCS) a přesunem z jednoho vojenského zařízení do druhého, armáda poskytuje všem SM sponzora PCS. Například US Marine Corps má důkladný a požadovaný sponzorský program PCS, který má v úmyslu snížit stres a problémy spojené s přemístěním. Sponzoři PCS mají stejnou hodnost a shodují se na základě pohlaví, rodinného stavu a oblasti kariéry. Orientují své spárované moduly SM na jejich novou instalaci a pomáhají jim plnit úkoly spojené s přechodem. Podpora získaná od takových vůdců je považována za kritickou pro SM, aby splnily svou navrženou misi v armádě.

Ačkoli TSMV opouštějí armádu a pokoušejí se znovu začlenit do svého civilního života, pociťují nedostatek podpory ze strany armády ve svých post-vojenských rodných městech. Ten samý náborář, který je chtěl naverbovat do armády, tam není, aby jim pomáhal s reintegrací. Navíc, když se TSMV vrátí domů, existuje mnohem méně jednotlivců, zaměstnavatelů, rodinných příslušníků a kolegů, se kterými se mohou spojit. Proto není divu, že TSMV hlásí, že se po odchodu z armády cítí blíže ke svým vojenským kamarádům než ke svým civilním protějškům.

Iniciativa sponzoringu TSMV od VA Existuje rostoucí množství výzkumů, které ukazují, že mentorské/sponzorské intervence mohou být pro TSMV potenciálně přínosné. Eby a kolegové provedli metaanalýzu 112 studií, primárně s non-TSMV, a zjistili, že mentoring je spojen s příznivými výsledky v oblasti vztahů, kariéry a duševního zdraví. Specificky pro VA's TSMV Sponsorship Initiative, Geraci a kolegové provedli tříramennou randomizovanou kontrolovanou studii (n=200) a použili hierarchické lineární modelování k posouzení dopadu komunitních intervencí s TSMV hodnocenými na začátku, 3 měsíce, 6 měsíců. a 12 měsíců. Výsledky ukázaly omezení některých komunitních intervencí s cílem snížit potíže s reintegrací a zlepšit propojení pro TSMV. Důležité je, že také ukázal, že účinnost komunitních intervencí může být zvýšena, když je posílí sponzorská iniciativa, zejména sponzorský program pro vypršení platnosti služby. Zdůraznil také, že TSMV, kteří hodnotili své sponzory jako vysoce zaměřené na úkoly (např. „zdůrazňuje dodržování termínů“) a vztahově orientované (např. „je přátelský a přístupný“), výrazně snížili potíže s reintegrací ve srovnání s TSMV. kteří hodnotili své sponzory jako nízké.

Od založení Zákona o vytváření politik založených na základech důkazů (Evidence Act., US PL 115-435) z roku 2018 musí VA používat důkazy a hodnocení k informování o politikách a přidělování rozpočtu. Současné hodnocení má proto důležité důsledky pro národní implementaci komunitních intervencí, které řeší epidemii sebevražd TSMV. Toto hodnocení je první rozsáhlou implementací praxe založené na důkazech, která provádí důkladné posouzení TSMV během „smrtelné mezery“.

Tento projekt je společně financován vedením VA v Texasu a VA Quality Enhancement Research Initiative (QUERI) prostřednictvím recenzovaného grantu Partnered Evaluation Initiative (PEI). Granty PEI jsou jednou z hlavních metod VA pro splnění požadavků zákona o důkazech a zaměřují se na zlepšení zdraví veteránů rychlou implementací postupů založených na důkazech a plánováním pro celostátní rozšíření a šíření. Texas má druhou největší populaci veteránů ve věku 18 až 34 let, což z něj činí ideální stát pro rozsáhlou implementaci sponzorské iniciativy.

Cíle studie Účelem tohoto hodnocení účinnosti a implementace hybridního typu 2 je rozšířit předchozí práci, která vytvořila důkazní základnu pro Sponzorskou iniciativu, aby bylo možné určit, jak tuto iniciativu implementovat ve velkých metropolitních regionech Texasu ve spolupráci s ministerstvem obrany USA, VA, texaská vláda a místní zainteresované strany. Prvním cílem je dále určit účinnost Sponzorské iniciativy, jak dokazují měření proximálních proměnných (obtíže s reintegrací, zdravotní/psychická tíseň, využívání VA zdravotních služeb a propojení) a distálních proměnných (sebevražedné myšlenky a chování). Druhým cílem je určit proveditelnost a potenciální užitečnost implementace Sponzorské iniciativy v šesti městech v Texasu (Austin, San Antonio, Houston, Dallas/Fort Worth, El Paso a Corpus Christi) se záměrem vyvinout procesy a sadu nástrojů. usnadnit budoucí expanzi ve více státech.

Účastníci TSMV a nábor TSMV budou rekrutováni do Sponzorské iniciativy pomocí cíleného dosahu na zúčastněných vojenských zařízeních. Budou informováni o Sponzorské iniciativě během povinných lekcí Programu pomoci při přechodu, kterých se TSMV musí zúčastnit před vojenským propuštěním, a budou vyzváni, aby se zaregistrovali do Sponzorské iniciativy prostřednictvím webové stránky ETS-SP. Aby byli způsobilí k zápisu, musí být TSMV starší 18 let, musí být přibližně 6 měsíců od vojenského propuštění a musí plánovat přechod do jednoho z cílových měst zahrnutých do hodnocení během okna aktivního zápisu pro příslušné město. Prvních 90 TSMV, které se zapíší na krok, bude přiřazeno skupině TAU; dalších 90 TSMV na krok bude přiděleno sponzorské iniciativě.

Aby bylo možné určit nezbytnou velikost vzorku potřebné pro toto vyhodnocení, byla dokončena statistická analýza výkonu pomocí balíčku powerlmm (Magnusson, 2018) v prostředí R. Abychom otestovali primární hypotézu, že Sponzorská iniciativa snižuje potíže s reintegrací (jak hodnotí M2C-Q) se silou 80 %, alfa 0,05, a střední velikost účinku (částečná eta na druhou 0,06) mezi skupinami TAU a Sponsorship Initiative, celkový počet TSMV, které mají být zapsány v šesti městech, je 628. Tato velikost vzorku umožňuje úpravy požadované v rámci randomizace, efektů návrhu a očekávaného opotřebení přibližně 30 % mezi zařazením a konečným hodnocením po vojenském propuštění.

Potenciální sponzoři budou nabíráni v cílových městech pomocí sociálních médií s místními VA, organizacemi veteránských služeb a sítěmi absolventů vysokých škol a univerzit. V souladu s předchozím výzkumem vyšetřovatelé očekávají míru opotřebení sponzorů přibližně 20 %. Proto, aby se zmírnilo riziko rozvoje nedostatku sponzorů, má sponzorská iniciativa za cíl získat dostatečný počet sponzorů, aby byla zajištěna kapacita 1 na 1 pro TSMV.

Analýzy K analýze kvantitativních dat budou použity hierarchické modely. TSMV budou vnořeny do každého města při analýze dat shromážděných během zadaných časových bodů. Hierarchické modely náhodných efektů zkoumají změny uvnitř a mezi skupinami v čase a podle skupiny (TAU vs. Sponzorská iniciativa). Vyšetřovatelé použijí modelování smíšených efektů, protože zohledňuje základní heterogenitu mezi účastníky a uvnitř účastníků (tj. průniky a sklony se mohou u jednotlivých účastníků lišit). Tento přístup nám také umožní identifikovat rozdíly v míře změny (sklony) v závislých proměnných mezi skupinami a kontrolovat matoucí proměnné, které mohou ovlivnit výsledky TSMV (např. pohlaví). Hierarchické modely zahrnují účastníky s chybějícími údaji tím, že odhadují nejvhodnější model z dat dostupných pro každého účastníka. Proto pro analýzy záměru léčby (ITT) budou do modelu vloženy všechny datové body pro TSMV, kteří provádějí hodnocení před implementací.

Během kvalitativních rozhovorů budou téměř doslovné poznámky z rozhovorů TSMV a pravidelné úvahy s partnery nahrány a udržovány v Atlas.ti kvalitativní software, který umožňuje kvalitativní analýzy a analýzy smíšenou metodou. K identifikaci nejčastěji zmiňovaných oblastí pak poslouží kvalitativní tematická analýza.

Diskuse Vzhledem k tomu, že míra sebevražd u nejmladších veteránů, zejména u těch během prvního roku po propuštění, stále roste, národní úsilí nedávno zdůraznilo preventivní, univerzální a veřejné zdravotní přístupy, které zahrnují hodnotu partnerství veřejného a soukromého sektoru s komunitními organizacemi s cílem snížit SM a sebevražda veteránů. Jak je uvedeno ve 3ST, komunitní intervence, které snižují bolest spojenou s potížemi s reintegrací a zlepšují propojení, mají potenciál snížit riziko sebevraždy TSMV. Díky partnerství s organizacemi, které již slouží TSMV, je možné, že národní snahy o prevenci sebevražd budou efektivnější. Nedávný výzkum ukazuje, že tato účinnost může být zvýšena, když ji posílí sponzoři, kteří se aktivně zapojují do TSMV, například v rámci Sponzorské iniciativy.

Toto hodnocení bude mít důležité důsledky pro národní implementaci komunitních intervencí, které řeší epidemii sebevražd TSMV. V souladu se zákonem o důkazech je to první rozsáhlá implementace praxe založené na důkazech, která provádí důkladné posouzení TSMV během „smrtelné mezery“. Protokol studie popsaný v tomto rukopisu – hodnocení účinnosti implementace hybridního typu 2 – byl vyvinut v úzké spolupráci s příslušnými provozními partnery a bude využívat nejmodernější metody hodnocení k zodpovězení klíčových otázek týkajících se toho, jak nejlépe implementovat a udržet iniciativy. jako je Sponzorská iniciativa. Konkrétně smíšený kvantitativní a kvalitativní sběr dat umožní vyšetřovatelům vyvinout jasné pokyny pro provozní partnery týkající se kontextově citlivých implementačních strategií, aby se vypořádaly s víceúrovňovými překážkami implementace a udržení iniciativy. Výsledky také přispějí k poznání, jak lze problémy s reintegrací chápat na různých místech, což je zásadní pro zajištění efektivních procesů a zobecnitelných výsledků napříč lokalitami.