Programa Nacional de Patrocinio para Miembros del Servicio en Transición

Estados Unidos está experimentando una epidemia de suicidios entre sus veteranos más jóvenes (de 18 a 34 años), ya que su tasa de suicidios casi se ha duplicado de 23,62 muertes por suicidio por 100 000 en 2001 a 44,44 por 100 000 en 2019. Su tasa actual es 1,65 veces mayor que la de los veteranos mayores y 2,73 veces mayor que la de los no veteranos de la misma edad. Los aproximadamente 200 000 miembros del servicio que abandonan el servicio militar activo cada año corren el mayor riesgo de suicidio durante el primer año posterior a la baja, ya que la tasa casi se triplica durante este período y permanece elevada hasta por seis años. Por lo tanto, el período entre el alta y la reintegración exitosa a la vida civil es una "brecha mortal". Los enfoques tradicionales y clínicos ofrecidos por el VA para abordar la epidemia han sido limitados, ya que solo el 24 % de los SM en servicio activo que salen del ejército por año se inscriben en el cuidado de la salud del VA dentro del primer año posterior al alta. Y cuando los miembros del servicio (SM) y los veteranos buscan servicios de atención médica o son evaluados por riesgo de suicidio, alrededor del 70 % de ellos que luego intentan suicidarse niegan haber tenido ideación suicida en los meses previos a su intento de suicidio.

En respuesta, la Casa Blanca desarrolló una estrategia reciente que enfatiza un enfoque preventivo y de salud pública y adopta el valor de las asociaciones público-privadas con organizaciones comunitarias para reducir el SM y el suicidio de veteranos. Alineado con la estrategia de la Casa Blanca, el VA ha implementado de manera similar un enfoque de salud pública que enfatiza las intervenciones comunitarias proactivas. Su intención es implementar intervenciones más universales y preventivas que estén aguas arriba para abordar los determinantes sociales de la salud y los factores de riesgo del suicidio (p. ej., falta de conexión, preocupaciones financieras/desempleo, problemas en las relaciones). La legislación nacional reciente respalda el enfoque en las intervenciones comunitarias, ya que la Ley Commander John Scott Hannon proporcionará $ 174 millones a las organizaciones que brindan intervenciones comunitarias que abordan los factores de riesgo de suicidio y se involucran con los veteranos que no participan en la atención clínica del VA.

La teoría del suicidio en tres pasos de Klonsky y May (3ST) proporciona una base teórica para dichos enfoques preventivos, universales y de salud pública para el suicidio que enfatizan las intervenciones comunitarias para los miembros del servicio y veteranos en transición (TSMV). Los principios principales del 3ST son que (a) la ideación suicida resulta de una combinación de dolor, principalmente dolor psicológico y desesperanza, (b) la conexión es un factor protector clave contra el aumento de la ideación suicida, y (c) la progresión de la ideación suicida a La tentativa se produce cuando los factores crean una capacidad lo suficientemente alta como para acabar con la propia vida.

Para los TSMV, el dolor psicológico se puede atribuir a las dificultades de reintegración. Sokol y sus colegas describen cómo las dificultades de reintegración para los TSMV pueden ser una fuente generalizada de dolor que crea el primer paso hacia la ideación suicida. Muchos TSMV reportan altos niveles de dificultades de reintegración, particularmente relacionadas con educación/empleo, vivienda, seguridad alimentaria, salud, problemas de relación y participación legal. El empleo civil a menudo se cita como una preocupación importante, ya que el 43 por ciento de los SM no están completamente preparados ni listos para una carrera cuando salen del ejército. Y a medida que ingresan a la fuerza laboral civil, muchos TSMV luchan por traducir sus habilidades militares en un entorno civil con TSMV que cambian de trabajo dos veces en los primeros tres años de transición.

Las dificultades de reintegración que experimentan los TSMV pueden persistir durante más de 6 años y, de hecho, contribuir a un mayor riesgo de suicidio. De hecho, Kline y colaboradores encontraron que el 45% de los SM avalan dificultades posteriores al alta y que aquellos con mayor número de dificultades tienen un riesgo 5,42 veces mayor de ideación suicida. En general, parece que la reducción de las dificultades de reintegración probablemente sea un componente crítico de las intervenciones comunitarias que previenen el suicidio.

Con base en el 3ST, es probable que el segundo componente crítico de las intervenciones comunitarias sea promover la conectividad para los TSMV. Klonsky y su colega destacan que la conexión generalmente significa conexión con otras personas, pero también puede referirse a un apego a un trabajo, proyecto, rol, interés o cualquier sentido de propósito o significado percibido que lo mantenga a uno interesado en vivir. El ejército hace todo lo posible para promover la conexión a lo largo de la carrera de un SM al proporcionarles líderes especialmente seleccionados y capacitados para ayudarlos (por ejemplo, reclutadores, sargentos de instrucción y líderes de unidad) y estos líderes son responsables del bienestar de cada SM asignado. El apoyo individualizado continúa mientras los SM entrenan con sus unidades y se despliegan para combatir con investigaciones que demuestran que el liderazgo positivo tiene un efecto beneficioso sobre la salud mental de los combatientes.

Incluso antes de realizar un cambio permanente de estación (PCS) y trasladarse de una instalación militar a otra, las fuerzas armadas proporcionan a todos los SM un patrocinador de PCS. Por ejemplo, el Cuerpo de Marines de los EE. UU. tiene un programa de patrocinio PCS exhaustivo y obligatorio que pretende reducir el estrés y los desafíos asociados con la reubicación. Los patrocinadores de PCS tienen el mismo rango y se emparejan según el género, el estado civil y el campo profesional. Orientan a sus SM correspondientes a su nueva instalación y los ayudan a realizar sus tareas de transición. El apoyo recibido de tales líderes se considera crítico para que los SM cumplan su misión diseñada dentro de las fuerzas armadas.

Sin embargo, a medida que los TSMV abandonan el ejército e intentan reintegrarse a su vida civil, experimentan una escasez de apoyo militar en sus ciudades de origen posmilitares. El mismo reclutador que estuvo allí para alistarlos en el ejército no está allí para ayudarlos en su reintegración. Además, cuando los TSMV regresan a casa, hay muchas menos personas, empleadores, familiares y colegas con quienes pueden relacionarse. Por lo tanto, no sorprende que los TSMV informen que se sienten más cerca de sus compañeros militares que de sus pares civiles después de salir de las fuerzas armadas.

Iniciativa de patrocinio de TSMV de VA Existe un creciente cuerpo de investigación que muestra que las intervenciones de tutoría/patrocinio pueden beneficiar potencialmente a los TSMV. Eby y sus colegas realizaron un metanálisis de 112 estudios, principalmente con personas que no eran TSMV, y encontraron que la tutoría se asocia con resultados favorables en las relaciones, la carrera y la salud mental. Específicamente para la Iniciativa de patrocinio de TSMV de VA, Geraci y sus colegas realizaron un ensayo controlado aleatorio de 3 brazos (n = 200) y utilizaron modelos lineales jerárquicos para evaluar el impacto de las intervenciones comunitarias con TSMV evaluados al inicio, 3 meses, 6 meses y 12 meses. Los resultados mostraron las limitaciones de algunas intervenciones comunitarias para reducir las dificultades de reinserción y mejorar la conectividad de los TSMV. Es importante destacar que también mostró que la efectividad de las intervenciones comunitarias puede mejorarse cuando se aumenta con la Iniciativa de patrocinio, especialmente con el Programa de patrocinio de término de servicio vencido. También resaltó que los TSMV que calificaron a sus patrocinadores como altos en comportamientos de liderazgo orientados a la tarea (p. ej., "enfatiza el cumplimiento de los plazos") y orientados a las relaciones (p. ej., "es amigable y accesible") habían reducido significativamente las dificultades de reintegración en comparación con los TSMV. quienes calificaron a sus patrocinadores como bajos.

Desde el establecimiento de la Ley de Fundamentos para la Elaboración de Políticas Basada en Evidencia (Ley de Evidencia, US PL 115-435) de 2018, VA debe usar evidencia y evaluación para informar políticas y asignaciones presupuestarias. Por lo tanto, la evaluación actual tiene implicaciones importantes para la implementación nacional de intervenciones comunitarias que aborden la epidemia de suicidio por TSMV. Esta evaluación es la primera implementación a gran escala de una práctica basada en evidencia que realiza una evaluación exhaustiva de los TSMV durante la "brecha mortal".

Este proyecto está financiado conjuntamente por el liderazgo de VA dentro de Texas y la Iniciativa de investigación de mejora de la calidad de VA (QUERI) a través de una subvención de Iniciativa de evaluación asociada (PEI) revisada por pares. Las subvenciones de PEI son uno de los principales métodos del VA para cumplir con los requisitos de la Ley de Evidencia y enfocarse en mejorar la salud de los veteranos mediante la implementación rápida de prácticas basadas en evidencia y la planificación para la ampliación y propagación a nivel nacional. Texas tiene la segunda población más grande de veteranos de 18 a 34 años, lo que lo convierte en un estado ideal para una implementación a gran escala de la Iniciativa de patrocinio.

Objetivos del estudio El propósito de esta evaluación de efectividad e implementación híbrida tipo 2 es ampliar el trabajo anterior que estableció la base de evidencia para la Iniciativa de patrocinio para determinar cómo implementar la iniciativa en las principales regiones metropolitanas de Texas en colaboración con el Departamento de Defensa de EE. UU. VA, gobierno de Texas y partes interesadas locales. El primer objetivo es determinar aún más la efectividad de la Iniciativa de patrocinio, como lo demuestran las medidas de las variables proximales (dificultades de reintegración, problemas de salud/psicológicos, utilización y conexión de los servicios de salud de VA) y variables distales (ideas y comportamientos suicidas). El segundo objetivo es determinar la factibilidad y utilidad potencial de implementar la Iniciativa de Patrocinio en seis ciudades de Texas (Austin, San Antonio, Houston, Dallas/Fort Worth, El Paso y Corpus Christi) con la intención de desarrollar procesos y un conjunto de herramientas. para facilitar la futura expansión en más estados.

Participantes del TSMV y Reclutamiento Los TSMV serán reclutados en la Iniciativa de Patrocinio utilizando actividades de divulgación específicas en las instalaciones militares participantes. Se les informará sobre la Iniciativa de patrocinio durante las clases obligatorias del Programa de asistencia para la transición a las que los TSMV deben asistir antes de la baja militar y se les alentará a registrarse en la Iniciativa de patrocinio a través del sitio web de ETS-SP. Para ser elegible para la inscripción, los TSMV deben tener 18 años de edad o más, tener aproximadamente 6 meses de baja militar y estar planeando la transición a una de las ciudades objetivo incluidas en la evaluación durante una ventana de inscripción activa para la ciudad respectiva. Los primeros 90 TSMV que se inscriban por paso serán asignados al grupo TAU; los próximos 90 TSMV por paso serán asignados a la Iniciativa de Patrocinio.

Para determinar el tamaño de muestra necesario para esta evaluación, se completó el análisis de poder estadístico utilizando el paquete powerlmm (Magnusson, 2018) dentro del entorno informático R. Para probar la hipótesis principal, que la Iniciativa de patrocinio reduce las dificultades de reintegración (según lo evaluado por el M2C-Q) con un poder del 80%, alfa de .05, y un tamaño de efecto moderado (eta cuadrada parcial de .06) entre los grupos TAU e Iniciativa de patrocinio, el número total de TSMV que se inscribirán en las seis ciudades es 628. Este tamaño de muestra permite los ajustes necesarios según la aleatorización, los efectos del diseño y la deserción esperada de aproximadamente el 30 % entre la inscripción y la evaluación final posterior al alta militar.

Se reclutarán posibles patrocinadores en las ciudades objetivo mediante el alcance de las redes sociales con el VA local, las organizaciones de servicios para veteranos y las redes de ex alumnos de colegios y universidades. De acuerdo con investigaciones anteriores, los investigadores prevén una tasa de deserción de patrocinadores de aproximadamente el 20 %. Por lo tanto, para mitigar el riesgo de desarrollar una escasez de patrocinadores, la iniciativa de patrocinio tiene como objetivo reclutar un número suficiente de patrocinadores para garantizar una capacidad 1 a 1 para los TSMV.

Análisis Se utilizarán modelos jerárquicos para analizar datos cuantitativos. Los TSMV se anidarán dentro de cada ciudad al analizar los datos recopilados durante los puntos de tiempo especificados. Los modelos de efectos aleatorios jerárquicos examinan el cambio dentro y entre grupos a lo largo del tiempo y por grupo (TAU vs. Iniciativa de patrocinio). Los investigadores utilizarán modelos de efectos mixtos, ya que dan cuenta de la heterogeneidad subyacente entre y dentro de los participantes (es decir, se permite que las intersecciones y las pendientes varíen entre los participantes). Este enfoque también nos permitirá identificar diferencias en las tasas de cambio (pendientes) en las variables dependientes entre grupos y controlar las variables de confusión que pueden influir en los resultados del TSMV (p. ej., género). Los modelos jerárquicos incorporan participantes con datos faltantes al estimar el modelo que mejor se ajusta a partir de los datos disponibles para cada participante. Por lo tanto, para los análisis por intención de tratar (ITT), todos los puntos de datos para los TSMV que realizan la evaluación previa a la implementación se ingresarán en el modelo.

Durante las entrevistas cualitativas, se cargarán y mantendrán en Atlas.ti notas casi textuales de las entrevistas del TSMV y reflexiones periódicas con los socios. software cualitativo, que permite análisis cualitativos y de métodos mixtos. Luego se utilizará el análisis temático cualitativo para identificar las áreas mencionadas con mayor frecuencia.

Discusión A medida que las tasas de suicidio de los veteranos más jóvenes, especialmente aquellos durante su primer año posterior al alta, continúan aumentando, los esfuerzos nacionales han enfatizado recientemente los enfoques preventivos, universales y de salud pública que adoptan el valor de las asociaciones público-privadas con organizaciones comunitarias para reducir SM y suicidio de veteranos. Como se identificó en el 3ST, las intervenciones comunitarias que reducen el dolor asociado con las dificultades de reintegración y mejoran la conexión tienen el potencial de reducir el riesgo de suicidio del TSMV. Al asociarse con organizaciones que ya prestan servicios a los TSMV, es posible que los esfuerzos nacionales de prevención del suicidio sean más efectivos. Investigaciones recientes muestran que esta eficacia se puede mejorar cuando los patrocinadores se involucran activamente con los TSMV, como en la Iniciativa de patrocinio.

Esta evaluación tendrá implicaciones importantes para la implementación nacional de intervenciones comunitarias que aborden la epidemia de suicidio por TSMV. Alineada con la Ley de Evidencia, es la primera implementación a gran escala de una práctica basada en evidencia que lleva a cabo una evaluación exhaustiva de los TSMV durante la "brecha mortal". El protocolo de estudio descrito en este manuscrito, una evaluación de la efectividad de la implementación híbrida tipo 2, se desarrolló en estrecha colaboración con socios de operaciones relevantes y utilizará métodos de evaluación de última generación para responder preguntas clave sobre la mejor manera de implementar y mantener iniciativas. como la Iniciativa de patrocinio. Específicamente, la recopilación de datos cuantitativos y cualitativos mixtos permitirá a los investigadores desarrollar una guía clara para los socios de operaciones con respecto a las estrategias de implementación sensibles al contexto para abordar las barreras de varios niveles para la implementación y el mantenimiento de la iniciativa. Los resultados también contribuirán al conocimiento de cómo se pueden entender las dificultades de reintegración en múltiples ubicaciones, lo cual es vital para garantizar procesos efectivos y resultados generalizables en todos los sitios.