Nationaal sponsorprogramma voor overstappende serviceleden

De Verenigde Staten ondergaan een zelfmoordepidemie voor de jongste veteranen (18 tot 34 jaar oud), aangezien hun zelfmoordcijfer bijna is verdubbeld van 23,62 zelfmoorddoden per 100.000 in 2001 tot 44,44 per 100.000 in 2019. Hun huidige percentage is 1,65 keer hoger dan bij oudere veteranen en 2,73 keer hoger dan bij niet-veteranen van dezelfde leeftijd. De ongeveer 200.000 militairen die elk jaar het leger in actieve dienst verlaten, lopen het grootste risico op zelfmoord tijdens hun eerste jaar na ontslag, aangezien het percentage in deze periode bijna verdrievoudigt en tot zes jaar hoog blijft. Daarom is de periode tussen ontslag en succesvolle reïntegratie in het burgerleven een "dodelijke kloof". Traditionele en klinische benaderingen die door de VA worden aangeboden om de epidemie aan te pakken, zijn beperkt, aangezien slechts 24% van de SM's in actieve dienst die het leger per jaar verlaten, zich binnen het eerste jaar na ontslag inschrijven voor VA-gezondheidszorg. En wanneer servicemembers (SM's) en veteranen gezondheidszorg zoeken of worden beoordeeld op zelfmoordrisico, ontkent ongeveer 70% van hen die later zelfmoord proberen te plegen, zelfmoordgedachten in de maanden voorafgaand aan hun zelfmoordpoging.

Als reactie daarop heeft het Witte Huis een recente strategie ontwikkeld die de nadruk legt op een preventieve en volksgezondheidsbenadering en de waarde omarmt van publiek-private partnerschappen met gemeenschapsorganisaties om SM en zelfmoord door veteranen te verminderen. In lijn met de strategie van het Witte Huis, heeft de VA op dezelfde manier een volksgezondheidsbenadering geïmplementeerd die de nadruk legt op proactieve gemeenschapsinterventies. Hun bedoeling is om meer universele en preventieve interventies te implementeren die stroomopwaarts zijn om sociale determinanten van gezondheid en risicofactoren voor zelfmoord aan te pakken (bijv. Gebrek aan verbondenheid, financiële zorgen/werkloosheid, relatieproblemen). Recente nationale wetgeving ondersteunt de focus op gemeenschapsinterventies, aangezien de Commander John Scott Hannon Act $ 174 miljoen zal verstrekken aan organisaties die gemeenschapsinterventies bieden die risicofactoren voor zelfmoord aanpakken en zich bezighouden met veteranen die niet deelnemen aan VA klinische zorg.

De driestappentheorie van zelfmoord van Klonsky en May (3ST) biedt een theoretische basis voor dergelijke preventieve, universele en volksgezondheidsbenaderingen van zelfmoord die de nadruk leggen op gemeenschapsinterventies voor overstappende militairen en veteranen (TSMV's). De belangrijkste uitgangspunten van de 3ST zijn dat (a) zelfmoordgedachten het resultaat zijn van een combinatie van pijn, voornamelijk psychologische pijn, en hopeloosheid, (b) verbondenheid een belangrijke beschermende factor is tegen toenemende zelfmoordgedachten, en (c) progressie van zelfmoordgedachten naar poging doet zich voor wanneer factoren een voldoende hoog vermogen creëren om iemands leven te beëindigen.

Voor TSMV's kan psychologische pijn worden toegeschreven aan re-integratieproblemen. Sokol en collega's beschrijven hoe reïntegratieproblemen voor TSMV's een alomtegenwoordige bron van pijn kunnen zijn die de eerste stap naar zelfmoordgedachten vormt. Veel TSMV's melden hoge niveaus van reïntegratieproblemen, met name met betrekking tot onderwijs/werk, huisvesting, voedselzekerheid, gezondheid, relatieproblemen en juridische betrokkenheid. Civiele tewerkstelling wordt vaak genoemd als een belangrijk punt van zorg, aangezien 43 procent van de SM's niet volledig voorbereid of carrièreklaar is wanneer ze het leger verlaten. En als ze het civiele personeelsbestand betreden, hebben veel TSMV's moeite om hun militaire vaardigheden om te zetten in een civiele omgeving, waarbij TSMV's binnen de eerste drie jaar van de overgang twee keer van baan veranderen.

De reïntegratieproblemen die TSMV's ervaren, kunnen meer dan 6 jaar aanhouden en dragen inderdaad bij tot een verhoogd zelfmoordrisico. Kline en collega's ontdekten zelfs dat 45% van de SM's problemen na ontslag onderschrijft en dat degenen met het hoogste aantal problemen een 5,42 keer groter risico lopen op zelfmoordgedachten. Over het algemeen lijkt het erop dat het verminderen van reïntegratieproblemen waarschijnlijk een cruciaal onderdeel is van gemeenschapsinterventies die zelfmoord voorkomen.

Op basis van de 3ST is het tweede cruciale onderdeel van gemeenschapsinterventies waarschijnlijk het bevorderen van verbondenheid voor TSMV's. Klonsky en collega's benadrukken dat verbondenheid meestal verbinding met andere mensen betekent, maar ook kan verwijzen naar een gehechtheid aan een baan, project, rol, interesse of enig gevoel van waargenomen doel of betekenis waardoor iemand in het leven blijft investeren. Het leger doet er alles aan om verbondenheid gedurende de hele carrière van een SM te bevorderen door hen speciaal geselecteerde en opgeleide leiders te bieden om hen te helpen (bijv. Wervers, drilsergeanten en eenheidsleiders), waarbij deze leiders verantwoordelijk worden gehouden voor het welzijn van elke toegewezen SM. De geïndividualiseerde ondersteuning gaat door terwijl SM's trainen met hun eenheden en worden ingezet om te vechten met onderzoek dat aantoont dat positief leiderschap een gunstig effect heeft op de geestelijke gezondheid van strijders.

Zelfs voorafgaand aan het uitvoeren van een permanente verandering van station (PCS) en het verhuizen van de ene militaire installatie naar de andere, voorziet het leger alle SM's van een PCS-sponsor. Het Amerikaanse Korps Mariniers heeft bijvoorbeeld een grondig en vereist PCS-sponsorprogramma dat de stress en uitdagingen die gepaard gaan met verhuizen, wil verminderen. PCS-sponsors zijn van gelijke rang en komen overeen op basis van geslacht, burgerlijke staat en carrièreveld. Ze oriënteren hun gematchte SM's op hun nieuwe installatie en helpen hen hun overgangstaken te volbrengen. De steun die van dergelijke leiders wordt ontvangen, wordt als cruciaal beschouwd voor SM's om hun ontworpen missie binnen het leger te volbrengen.

Hoewel TSMV's het leger verlaten en proberen te reïntegreren in hun burgerleven, ervaren ze een gebrek aan steun van het leger in hun postmilitaire woonplaatsen. Dezelfde rekruteerder die er was om hen in dienst te nemen in het leger, is er niet om te helpen bij hun reïntegratie. Bovendien, wanneer TSMV's naar huis terugkeren, zijn er veel minder individuen, werkgevers, familieleden en collega's met wie ze zich kunnen identificeren. Daarom is het niet verwonderlijk dat TSMV's melden dat ze zich na het verlaten van het leger dichter bij hun militaire kameraden voelen dan bij hun civiele tegenhangers.

VA's TSMV-sponsorinitiatief Er is een groeiend aantal onderzoeken dat aantoont dat interventies op het gebied van mentorschap/sponsoring potentieel ten goede kunnen komen aan TSMV's. Eby en collega's voerden een meta-analyse uit van 112 onderzoeken, voornamelijk met niet-TSMV's, en ontdekten dat mentorschap wordt geassocieerd met gunstige resultaten op het gebied van relaties, carrière en geestelijke gezondheid. Specifiek voor het TSMV-sponsorinitiatief van de VA voerden Geraci en collega's een 3-armige gerandomiseerde gecontroleerde studie uit (n=200) en gebruikten hiërarchische lineaire modellering om de impact van gemeenschapsinterventies te beoordelen, waarbij TSMV's werden beoordeeld bij baseline, 3 maanden, 6 maanden en 12 maanden. De resultaten toonden de beperkingen van sommige gemeenschapsinterventies om re-integratieproblemen te verminderen en de verbondenheid voor TSMV's te verbeteren. Belangrijk is dat het ook aantoonde dat de effectiviteit van gemeenschapsinterventies kan worden verbeterd wanneer deze worden uitgebreid met het sponsorinitiatief, vooral met het sponsorprogramma voor de vervaltermijn van de service. Het benadrukte ook dat TSMV's die hun sponsors als hoog beoordeelden voor taakgericht (bijv. "benadrukt het halen van deadlines") en relationeel gericht (bijv. "is vriendelijk en benaderbaar") leiderschapsgedrag aanzienlijk minder re-integratieproblemen hadden in vergelijking met TSMV's die hun sponsors als laag beoordeelden.

Sinds de oprichting van de Foundations for Evidence-based Policymaking Act (Evidence Act., US PL 115-435) van 2018, moet VA bewijs en evaluatie gebruiken om beleid en budgettoewijzingen te onderbouwen. Daarom heeft de huidige evaluatie belangrijke implicaties voor de nationale implementatie van gemeenschapsinterventies die de epidemie van TSMV-zelfmoord aanpakken. Deze evaluatie is de eerste grootschalige implementatie van een evidence-based praktijk die een grondige beoordeling van TSMV's uitvoert tijdens de "dodelijke kloof".

Dit project wordt gezamenlijk gefinancierd door VA-leiderschap in Texas en het VA Quality Enhancement Research Initiative (QUERI) via een collegiaal getoetste Partnered Evaluation Initiative (PEI) subsidie. De PEI-subsidies zijn een van de belangrijkste methoden van de VA om te voldoen aan de vereisten van de Evidence Act en zijn gericht op het verbeteren van de gezondheid van veteranen door snel op bewijzen gebaseerde praktijken en planning voor nationale opschaling en verspreiding te implementeren. Texas heeft de op een na grootste populatie veteranen van 18 tot 34 jaar oud, waardoor het een ideale staat is voor een grootschalige implementatie van het Sponsorship Initiative.

Studiedoelen Het doel van deze hybride type 2 effectiviteits-implementatie-evaluatie is om voort te bouwen op eerder werk dat de bewijsbasis voor het sponsorinitiatief heeft vastgesteld om te bepalen hoe het initiatief moet worden geïmplementeerd in grote grootstedelijke regio's van Texas in samenwerking met het Amerikaanse ministerie van Defensie, VA, de regering van Texas en lokale belanghebbenden. Het eerste doel is om de effectiviteit van het sponsorinitiatief verder te bepalen, zoals blijkt uit metingen van proximale variabelen (re-integratieproblemen, gezondheid/psychische problemen, gebruik van VA-gezondheidszorg en verbondenheid) en distale variabelen (zelfmoordgedachten en -gedragingen). Het tweede doel is om de haalbaarheid en het potentiële nut te bepalen van de implementatie van het sponsorinitiatief in zes steden in Texas (Austin, San Antonio, Houston, Dallas/Fort Worth, El Paso en Corpus Christi) met de bedoeling processen en een toolkit te ontwikkelen. om toekomstige uitbreiding in meer staten mogelijk te maken.

TSMV-deelnemers en rekrutering TSMV's zullen worden gerekruteerd voor het sponsorinitiatief met behulp van gerichte outreach bij deelnemende militaire installaties. Ze worden geïnformeerd over het Sponsorship Initiative tijdens verplichte Transition Assistance Program-lessen die TSMV's moeten bijwonen voorafgaand aan militair ontslag en worden aangemoedigd om zich te registreren voor het Sponsorship Initiative via de ETS-SP-website. Om in aanmerking te komen voor inschrijving, moeten TSMV's 18 jaar of ouder zijn, ongeveer 6 maanden verwijderd zijn van militair ontslag en van plan zijn om over te stappen naar een van de doelsteden die in de evaluatie zijn opgenomen tijdens een actieve inschrijvingsperiode voor de betreffende stad. De eerste 90 TSMV's die zich per stap inschrijven, worden toegewezen aan de TAU-groep; de volgende 90 TSMV's per stap worden toegewezen aan het sponsorinitiatief.

Om de benodigde steekproefomvang te bepalen die nodig is voor deze evaluatie, werd een statistische power-analyse uitgevoerd met behulp van het powerlmm-pakket (Magnusson, 2018) binnen de R-computeromgeving. Om de primaire hypothese te testen, dat het sponsorschapsinitiatief reïntegratieproblemen vermindert (zoals beoordeeld door de M2C-Q) met een vermogen van 80%, alfa van .05, en matige effectgrootte (gedeeltelijke eta in het kwadraat van 0,06) tussen de TAU- en Sponsorship Initiative-groepen, is het totale aantal TSMV's dat in de zes steden moet worden ingeschreven 628. Deze steekproefomvang maakt aanpassingen mogelijk die nodig zijn bij randomisatie, ontwerpeffecten en een verwacht verloop van ongeveer 30% tussen de inschrijving en de definitieve post-militaire ontslagbeoordeling.

Potentiële sponsors zullen worden geworven in doelsteden met behulp van sociale media-outreach met de lokale VA, Veteran Service Organizations en alumninetwerken van hogescholen en universiteiten. In overeenstemming met eerder onderzoek verwachten de onderzoekers een sponsorverloop van ongeveer 20%. Om het risico van een tekort aan sponsors te verkleinen, streeft het sponsorinitiatief daarom naar het werven van voldoende sponsors om een ​​1-op-1-capaciteit voor TSMV's te garanderen.

Analyses Hiërarchische modellen zullen worden gebruikt om kwantitatieve gegevens te analyseren. TSMV's worden in elke stad genest bij het analyseren van gegevens die tijdens de opgegeven tijdspunten zijn verzameld. Hiërarchische random effects-modellen onderzoeken veranderingen binnen en tussen groepen in de loop van de tijd en per groep (TAU vs. Sponsorship Initiative). De onderzoekers zullen modellering met gemengde effecten gebruiken, aangezien dit de onderliggende heterogeniteit tussen en binnen deelnemers verklaart (d.w.z. onderscheppingen en hellingen mogen variëren tussen deelnemers). Deze benadering stelt ons ook in staat om verschillen in veranderingspercentages (hellingen) in de afhankelijke variabelen tussen groepen te identificeren en om te controleren op verstorende variabelen die de TSMV-uitkomsten kunnen beïnvloeden (bijvoorbeeld geslacht). Hiërarchische modellen nemen deelnemers met ontbrekende gegevens op door het best passende model te schatten op basis van de gegevens die voor elke deelnemer beschikbaar zijn. Daarom worden voor de intent-to-treat (ITT)-analyses alle datapunten voor TSMV's die de pre-implementatiebeoordeling uitvoeren in het model ingevoerd.

Tijdens de kwalitatieve interviews worden bijna letterlijke aantekeningen van TSMV-interviews en periodieke reflecties met partners geüpload en onderhouden in Atlas.ti kwalitatieve software, die kwalitatieve en gemengde analyses mogelijk maakt. Kwalitatieve thematische analyse zal vervolgens worden gebruikt om de meest genoemde gebieden te identificeren.

Discussie Aangezien de zelfmoordcijfers voor de jongste veteranen, vooral voor degenen tijdens hun eerste jaar na ontslag, blijven stijgen, hebben nationale inspanningen onlangs de nadruk gelegd op preventieve, universele en volksgezondheidsbenaderingen die de waarde omarmen van publiek-private partnerschappen met gemeenschapsorganisaties om de SM en zelfmoord door veteranen. Zoals geïdentificeerd in de 3ST, hebben gemeenschapsinterventies die de pijn verminderen die gepaard gaat met re-integratieproblemen en de verbondenheid verbeteren, het potentieel om TSMV-suïcidaal risico te verminderen. Door samen te werken met organisaties die al TSMV's bedienen, is het mogelijk dat nationale inspanningen voor zelfmoordpreventie effectiever zullen zijn. Recent onderzoek toont aan dat deze effectiviteit kan worden vergroot door sponsors die actief betrokken zijn bij TSMV's, zoals in het Sponsorship Initiative.

Deze evaluatie zal belangrijke implicaties hebben voor de nationale implementatie van gemeenschapsinterventies die de epidemie van TSMV-zelfmoord aanpakken. In lijn met de Evidence Act, is het de eerste grootschalige implementatie van een evidence-based praktijk die een grondige beoordeling van TSMV's uitvoert tijdens de "dodelijke kloof". Het in dit manuscript beschreven onderzoeksprotocol - een hybride type 2-evaluatie van implementatie-effectiviteit - is ontwikkeld in nauwe samenwerking met relevante operationele partners en zal state-of-the-art evaluatiemethoden gebruiken om belangrijke vragen te beantwoorden over hoe initiatieven het beste kunnen worden geïmplementeerd en ondersteund. zoals het sponsorinitiatief. In het bijzonder zal de gemengde kwantitatieve en kwalitatieve gegevensverzameling de onderzoekers in staat stellen duidelijke richtlijnen te ontwikkelen voor operationele partners met betrekking tot contextgevoelige implementatiestrategieën om belemmeringen op meerdere niveaus voor de implementatie en ondersteuning van initiatieven aan te pakken. De resultaten zullen ook bijdragen aan de kennis over hoe reïntegratieproblemen op meerdere locaties kunnen worden begrepen, wat van vitaal belang is voor het waarborgen van effectieve processen en generaliseerbare resultaten op alle locaties.