Programma di sponsorizzazione nazionale per i membri del servizio di transizione

Gli Stati Uniti stanno attraversando un'epidemia di suicidi per i suoi veterani più giovani (dai 18 ai 34 anni) poiché il loro tasso di suicidi è quasi raddoppiato, passando da 23,62 morti per suicidio per 100.000 nel 2001 a 44,44 per 100.000 nel 2019. Il loro tasso attuale è 1,65 volte superiore a quello dei veterani più anziani e 2,73 volte superiore a quello dei non veterani della stessa età. I circa 200.000 membri del servizio militare che escono dal servizio militare ogni anno sono a più alto rischio di suicidio durante il primo anno dopo il congedo poiché il tasso quasi triplica durante questo periodo e rimane elevato fino a sei anni. Pertanto, il periodo tra il congedo e il reinserimento riuscito nella vita civile è un "divario mortale". Gli approcci tradizionali e clinici offerti dal VA per affrontare l'epidemia sono stati limitati poiché solo il 24% dei SM in servizio attivo che escono dall'esercito all'anno si iscrivono all'assistenza sanitaria VA entro il primo anno dopo la dimissione. E quando i membri del servizio (SM) e i veterani cercano servizi sanitari o vengono valutati per il rischio di suicidio, circa il 70% di loro che in seguito tentano il suicidio negano l'ideazione suicidaria nei mesi precedenti al tentativo di suicidio.

In risposta, la Casa Bianca ha sviluppato una recente strategia che enfatizza un approccio preventivo e di salute pubblica e abbraccia il valore delle partnership pubblico-privato con le organizzazioni della comunità per ridurre la SM e il suicidio dei veterani. In linea con la strategia della Casa Bianca, il VA ha implementato allo stesso modo un approccio alla salute pubblica che enfatizza gli interventi proattivi della comunità. Il loro intento è quello di implementare interventi più universali e preventivi che siano a monte per affrontare i determinanti sociali della salute e i fattori di rischio per il suicidio (ad esempio, mancanza di connessione, preoccupazioni finanziarie/disoccupazione, disagio relazionale). La recente legislazione nazionale supporta l'attenzione sugli interventi della comunità poiché il Comandante John Scott Hannon Act fornirà 174 milioni di dollari alle organizzazioni che forniscono interventi sulla comunità che affrontano i fattori di rischio di suicidio e si impegnano con i veterani che non partecipano all'assistenza clinica VA.

La teoria del suicidio in tre fasi (3ST) di Klonsky e May fornisce una base teorica per tali approcci preventivi, universali e di salute pubblica al suicidio che enfatizzano gli interventi della comunità per i membri del servizio in transizione e i veterani (TSMV). Gli inquilini primari del 3ST sono che (a) l'ideazione suicidaria deriva da una combinazione di dolore, principalmente dolore psicologico e disperazione, (b) la connessione è un fattore protettivo chiave contro l'aumento dell'ideazione suicidaria e (c) la progressione dall'ideazione suicidaria a il tentativo si verifica quando i fattori creano una capacità sufficientemente elevata per porre fine alla propria vita.

Per i TSMV, il dolore psicologico può essere attribuito a difficoltà di reintegrazione. Sokol e colleghi descrivono come le difficoltà di reintegrazione per i TSMV possano essere una fonte pervasiva di dolore che crea il primo passo verso l'ideazione suicidaria. Molti TSMV segnalano alti livelli di difficoltà di reintegrazione, in particolare in relazione a istruzione/occupazione, alloggio, sicurezza alimentare, salute, difficoltà relazionali e coinvolgimento legale. L'occupazione civile è spesso citata come una preoccupazione significativa poiché il 43% dei SM non è completamente preparato né pronto per la carriera quando esce dall'esercito. E quando entrano nella forza lavoro civile, molti TSMV faticano a tradurre le loro competenze militari in un ambiente civile con i TSMV che cambiano lavoro due volte nei primi tre anni di transizione.

Le difficoltà di reintegrazione che sperimentano i TSMV possono persistere per oltre 6 anni e anzi contribuiscono ad aumentare il rischio di suicidio. In effetti, Kline e colleghi hanno scoperto che il 45% dei SM sostiene difficoltà post-dimissione e che quelli con il maggior numero di difficoltà hanno un rischio 5,42 volte maggiore di ideazione suicidaria. Nel complesso, sembra che la riduzione delle difficoltà di reintegrazione sia probabilmente una componente critica degli interventi comunitari che prevengono il suicidio.

Sulla base del 3ST, è probabile che la seconda componente critica degli interventi comunitari promuova la connessione per i TSMV. Klonsky e colleghi sottolineano che la connessione spesso significa connessione con altre persone, ma può anche riferirsi a un attaccamento a un lavoro, progetto, ruolo, interesse o qualsiasi senso di scopo o significato percepito che mantiene uno investito nella vita. L'esercito fa di tutto per promuovere la connessione durante la carriera di un SM fornendo loro leader appositamente selezionati e addestrati per assisterli (ad esempio, reclutatori, sergenti istruttori e capi unità) con questi leader ritenuti responsabili del benessere di ciascun SM assegnato. Il supporto individualizzato continua mentre i SM si addestrano con le loro unità e si schierano per combattere con la ricerca che mostra che una leadership positiva ha un effetto benefico sulla salute mentale dei combattenti.

Anche prima di effettuare un cambio di stazione permanente (PCS) e di passare da un'installazione militare a un'altra, l'esercito fornisce a tutti i SM uno sponsor PCS. Ad esempio, il Corpo dei Marines degli Stati Uniti ha un programma di sponsorizzazione PCS completo e richiesto che intende ridurre lo stress e le sfide associate al trasferimento. Gli sponsor PCS sono di pari rango e abbinati in base a sesso, stato civile e campo di carriera. Orientano i loro SM abbinati alla loro nuova installazione e li aiutano a svolgere le loro attività di transizione. Il sostegno ricevuto da tali leader è considerato fondamentale per i SM per portare a termine la missione progettata all'interno dell'esercito.

Tuttavia, quando i TSMV escono dall'esercito e tentano di reintegrarsi nella loro vita civile, sperimentano una carenza di sostegno da parte dei militari nelle loro città natale post-militari. Lo stesso reclutatore che era lì per arruolarli nell'esercito non è lì per assisterli nel loro reinserimento. Inoltre, quando i TSMV tornano a casa, ci sono molte meno persone, datori di lavoro, familiari e colleghi con cui possono relazionarsi. Pertanto, non sorprende che i TSMV riferiscano di sentirsi più vicini ai loro compagni militari che alle loro controparti civili dopo essere usciti dall'esercito.

Iniziativa di sponsorizzazione TSMV di VA C'è un numero crescente di ricerche che dimostrano che gli interventi di tutoraggio/sponsorizzazione possono potenzialmente avvantaggiare i TSMV. Eby e colleghi hanno condotto una meta-analisi di 112 studi, principalmente con non TSMV, e hanno scoperto che il mentoring è associato a esiti relazionali, di carriera e di salute mentale favorevoli. Specifico per l'iniziativa di sponsorizzazione TSMV del VA, Geraci e colleghi hanno condotto uno studio controllato randomizzato a 3 bracci (n = 200) e hanno utilizzato modelli lineari gerarchici per valutare l'impatto degli interventi della comunità con TSMV valutati al basale, 3 mesi, 6 mesi e 12 mesi. I risultati hanno mostrato i limiti di alcuni interventi comunitari per ridurre le difficoltà di reintegrazione e migliorare la connessione per i TSMV. È importante sottolineare che ha anche dimostrato che l'efficacia degli interventi della comunità può essere migliorata se potenziata dall'iniziativa di sponsorizzazione, in particolare con il programma di sponsorizzazione con scadenza del servizio. Ha inoltre evidenziato che i TSMV che hanno valutato i loro sponsor come alti per i comportamenti di leadership orientati al compito (ad esempio, "sottolinea il rispetto delle scadenze") e orientati alla relazione (ad esempio, "è amichevole e disponibile") hanno ridotto significativamente le difficoltà di reintegrazione rispetto ai TSMV che hanno valutato i loro sponsor come bassi.

Dall'istituzione del Foundations for Evidence-based Policymaking Act (Evidence Act., US PL 115-435) del 2018, VA deve utilizzare prove e valutazioni per informare le politiche e gli stanziamenti di bilancio. Pertanto, l'attuale valutazione ha importanti implicazioni per l'attuazione nazionale degli interventi comunitari che affrontano l'epidemia di suicidio TSMV. Questa valutazione è la prima implementazione su larga scala di una pratica basata sull'evidenza che conduce una valutazione approfondita dei TSMV durante il "divario mortale".

Questo progetto è finanziato congiuntamente dalla leadership VA all'interno del Texas e dalla VA Quality Enhancement Research Initiative (QUERI) attraverso una sovvenzione PEI (Partnered Evaluation Initiative) sottoposta a revisione paritaria. Le sovvenzioni PEI sono uno dei metodi principali del VA per soddisfare i requisiti dell'Evidence Act e concentrarsi sul miglioramento della salute dei veterani implementando rapidamente pratiche basate sull'evidenza e pianificando l'aumento e la diffusione a livello nazionale. Il Texas ha la seconda più grande popolazione di veterani di età compresa tra 18 e 34 anni, il che lo rende uno stato ideale per un'implementazione su larga scala dell'iniziativa di sponsorizzazione.

Obiettivi dello studio Lo scopo di questa valutazione dell'attuazione dell'efficacia ibrida di tipo 2 è quello di espandere il lavoro precedente che ha stabilito la base di prove per l'iniziativa di sponsorizzazione per determinare come implementare l'iniziativa nelle principali regioni metropolitane del Texas in collaborazione con il Dipartimento della Difesa degli Stati Uniti, VA, governo del Texas e parti interessate locali. Il primo obiettivo è determinare ulteriormente l'efficacia dell'iniziativa di sponsorizzazione, come evidenziato dalle misure delle variabili prossimali (difficoltà di reintegrazione, salute / disagio psicologico, utilizzo del servizio sanitario VA e connessione) e variabili distali (ideazione e comportamenti suicidari). Il secondo obiettivo è determinare la fattibilità e la potenziale utilità dell'implementazione della Sponsorship Initiative in sei città del Texas (Austin, San Antonio, Houston, Dallas/Fort Worth, El Paso e Corpus Christi) con l'intento di sviluppare processi e un toolkit per facilitare la futura espansione in più stati.

Partecipanti e reclutamento di TSMV I TSMV saranno reclutati nell'iniziativa di sponsorizzazione utilizzando un raggio d'azione mirato presso le installazioni militari partecipanti. Saranno informati dell'iniziativa di sponsorizzazione durante le lezioni obbligatorie del programma di assistenza alla transizione che i TSMV devono frequentare prima del congedo militare e incoraggiati a registrarsi per l'iniziativa di sponsorizzazione attraverso il sito Web ETS-SP. Per essere idonei all'iscrizione, i TSMV devono avere almeno 18 anni di età, essere a circa 6 mesi dal congedo militare e pianificare la transizione verso una delle città target incluse nella valutazione durante una finestra di iscrizione attiva per la rispettiva città. I primi 90 TSMV che si iscrivono per step saranno assegnati al gruppo TAU; i successivi 90 TSMV per fase saranno assegnati alla Sponsorship Initiative.

Per determinare la dimensione del campione necessaria per questa valutazione, l'analisi statistica della potenza è stata completata utilizzando il pacchetto powerlmm (Magnusson, 2018) all'interno dell'ambiente di calcolo R. Per testare l'ipotesi primaria, che la Sponsorship Initiative riduca le difficoltà di reinserimento (come valutato dal M2C-Q) con una potenza dell'80%, alfa di .05, e una dimensione dell'effetto moderata (eta al quadrato parziale di 0,06) tra i gruppi TAU e Sponsorship Initiative, il numero totale di TSMV da arruolare nelle sei città è 628. Questa dimensione del campione consente gli aggiustamenti richiesti in base alla randomizzazione, agli effetti del progetto e all'attrito previsto di circa il 30% tra l'arruolamento e la valutazione finale del congedo post-militare.

I potenziali sponsor saranno reclutati nelle città target utilizzando i social media con il VA locale, le organizzazioni di servizi per veterani e le reti di ex studenti di college e università. In accordo con la ricerca precedente, i ricercatori prevedono un tasso di logoramento dello sponsor di circa il 20%. Pertanto, per mitigare il rischio di sviluppare una carenza di sponsor, l'iniziativa di sponsorizzazione mira a reclutare un numero sufficiente di sponsor per garantire una capacità 1 contro 1 per TSMV.

Analisi I modelli gerarchici verranno utilizzati per analizzare i dati quantitativi. I TSMV verranno nidificati all'interno di ciascuna città durante l'analisi dei dati raccolti durante i punti temporali specificati. I modelli di effetti casuali gerarchici esaminano i cambiamenti all'interno e tra i gruppi nel tempo e per gruppo (TAU vs. Sponsorship Initiative). Gli investigatori utilizzeranno la modellazione di effetti misti in quanto tiene conto dell'eterogeneità sottostante tra e all'interno dei partecipanti (ovvero, le intercettazioni e le pendenze possono variare tra i partecipanti). Questo approccio ci consentirà anche di identificare le differenze nei tassi di variazione (pendenze) nelle variabili dipendenti tra i gruppi e di controllare le variabili confondenti che possono influenzare i risultati del TSMV (ad esempio, il genere). I modelli gerarchici incorporano i partecipanti con dati mancanti stimando il modello più adatto dai dati disponibili per ciascun partecipante. Pertanto, per le analisi intent-to-treat (ITT) verranno inseriti nel modello tutti i punti dati per i TSMV che conducono la valutazione pre-implementazione.

Durante le interviste qualitative, verranno caricate e mantenute in Atlas.ti le note quasi letterali delle interviste TSMV e le riflessioni periodiche con i partner software qualitativo, che consente analisi qualitative e con metodo misto. L'analisi tematica qualitativa sarà quindi utilizzata per identificare le aree citate più di frequente.

Discussione Mentre i tassi di suicidio per i veterani più giovani, in particolare per quelli durante il loro primo anno dopo la dimissione, continuano ad aumentare, gli sforzi nazionali hanno recentemente enfatizzato approcci preventivi, universali e di salute pubblica che abbracciano il valore dei partenariati pubblico-privato con le organizzazioni della comunità per ridurre SM e suicidio veterano. Come identificato nel 3ST, gli interventi di comunità che riducono il dolore associato alle difficoltà di reintegrazione e migliorano la connessione hanno il potenziale per ridurre il rischio di suicidio TSMV. Collaborando con organizzazioni che già servono TSMV, è possibile che gli sforzi nazionali di prevenzione del suicidio siano più efficaci. Ricerche recenti mostrano che questa efficacia può essere migliorata se potenziata da sponsor che si impegnano attivamente con i TSMV, come nella Sponsorship Initiative.

Questa valutazione avrà importanti implicazioni per l'attuazione nazionale degli interventi comunitari che affrontano l'epidemia di suicidio TSMV. In linea con l'Evidence Act, è la prima implementazione su larga scala di una pratica basata sull'evidenza che conduce una valutazione approfondita dei TSMV durante il "divario mortale". Il protocollo di studio descritto in questo manoscritto, una valutazione dell'efficacia dell'implementazione di tipo 2 ibrido, è stato sviluppato in stretta collaborazione con i partner operativi pertinenti e utilizzerà metodi di valutazione all'avanguardia per rispondere a domande chiave su come implementare e sostenere al meglio le iniziative come l'iniziativa di sponsorizzazione. In particolare, la raccolta di dati quantitativi e qualitativi misti consentirà agli investigatori di sviluppare una guida chiara per i partner operativi in ​​merito a strategie di implementazione sensibili al contesto per affrontare gli ostacoli a più livelli all'implementazione e al sostegno dell'iniziativa. I risultati contribuiranno anche alla conoscenza di come le difficoltà di reintegrazione possono essere comprese in più sedi, il che è fondamentale per garantire processi efficaci e risultati generalizzabili tra le sedi.