Programa Nacional de Patrocínio para Membros do Serviço em Transição

Os Estados Unidos estão passando por uma epidemia de suicídio para seus veteranos mais jovens (18 a 34 anos), pois sua taxa de suicídio quase dobrou de 23,62 mortes por suicídio por 100.000 em 2001 para 44,44 por 100.000 em 2019. Sua taxa atual é 1,65 vezes maior do que os veteranos mais velhos e 2,73 vezes maior do que os não veteranos da mesma idade. Os aproximadamente 200 mil militares que deixam o serviço militar ativo todos os anos correm o maior risco de suicídio durante o primeiro ano após a alta, pois a taxa quase triplica durante esse período e permanece elevada por até seis anos. Portanto, o período entre a alta e a reintegração bem-sucedida na vida civil é uma "lacuna mortal". As abordagens tradicionais e clínicas oferecidas pelo VA para lidar com a epidemia foram limitadas, pois apenas 24% dos SMs da ativa que saem do serviço militar por ano se inscrevem nos cuidados de saúde do VA no primeiro ano após a alta. E quando militares (SMs) e veteranos procuram serviços de saúde ou são avaliados quanto ao risco de suicídio, cerca de 70% deles que posteriormente tentam o suicídio negam a ideação suicida nos meses que antecederam a tentativa de suicídio.

Em resposta, a Casa Branca desenvolveu uma estratégia recente que enfatiza uma abordagem preventiva e de saúde pública e adota o valor de parcerias público-privadas com organizações comunitárias para reduzir o SM e o suicídio de veteranos. Alinhado com a estratégia da Casa Branca, o VA também implementou uma abordagem de saúde pública que enfatiza intervenções comunitárias proativas. Sua intenção é implementar intervenções mais universais e preventivas que sejam ascendentes para abordar os determinantes sociais da saúde e os fatores de risco para o suicídio (por exemplo, falta de conexão, preocupações financeiras/desemprego, problemas de relacionamento). A legislação nacional recente apóia o foco em intervenções comunitárias, já que a Lei do Comandante John Scott Hannon fornecerá US$ 174 milhões para organizações que fornecem intervenções comunitárias que abordam fatores de risco de suicídio e se envolvem com veteranos que não participam de cuidados clínicos VA.

A teoria dos três passos do suicídio de Klonsky e May (3ST) fornece uma base teórica para tais abordagens preventivas, universais e de saúde pública ao suicídio que enfatizam intervenções comunitárias para militares e veteranos em transição (TSMVs). Os inquilinos principais do 3ST são que (a) a ideação suicida resulta de uma combinação de dor, principalmente dor psicológica e desesperança, (b) a conexão é um fator protetor chave contra o aumento da ideação suicida e (c) a progressão da ideação suicida para tentativa ocorre quando fatores criam capacidade suficientemente alta para acabar com a vida de alguém.

Para TSMVs, a dor psicológica pode ser atribuída a dificuldades de reintegração. Sokol e seus colegas descrevem como as dificuldades de reintegração para TSMVs podem ser uma fonte generalizada de dor que cria o primeiro passo para a ideação suicida. Muitos TSMVs relatam altos níveis de dificuldades de reintegração, particularmente relacionadas a educação/emprego, moradia, segurança alimentar, saúde, desafios de relacionamento e envolvimento legal. O emprego civil é frequentemente citado como uma preocupação significativa, já que 43% dos SMs não estão totalmente preparados nem prontos para a carreira quando saem do serviço militar. E quando eles entram na força de trabalho civil, muitos TSMVs lutam para traduzir suas habilidades militares em um ambiente civil com TSMVs mudando de emprego duas vezes nos primeiros três anos de transição.

As dificuldades de reintegração que os TSMVs experimentam podem persistir por mais de 6 anos e, de fato, contribuem para aumentar o risco de suicídio. Na verdade, Kline e colegas descobriram que 45% dos SMs endossam dificuldades pós-alta e que aqueles com o maior número de dificuldades correm um risco 5,42 vezes maior de ideação suicida. No geral, parece que a redução das dificuldades de reintegração provavelmente será um componente crítico das intervenções comunitárias que previnem o suicídio.

Com base no 3ST, é provável que o segundo componente crítico das intervenções comunitárias seja promover a conectividade para TSMVs. Klonsky e seu colega destacam que a conexão geralmente significa conexão com outras pessoas, mas também pode se referir a um apego a um trabalho, projeto, função, interesse ou qualquer senso de propósito ou significado percebido que mantém alguém investido na vida. Os militares se esforçam ao máximo para promover a conexão ao longo da carreira de um SM, fornecendo-lhes líderes especialmente selecionados e treinados para auxiliá-los (por exemplo, recrutadores, sargentos e líderes de unidade) com esses líderes sendo responsabilizados pelo bem-estar de cada SM designado. O apoio individualizado continua enquanto os SMs treinam com suas unidades e se posicionam para combater com pesquisas mostrando que a liderança positiva tem um efeito benéfico na saúde mental dos combatentes.

Mesmo antes de realizar uma mudança permanente de estação (PCS) e passar de uma instalação militar para outra, os militares fornecem a todos os SMs um patrocinador PCS. Por exemplo, o Corpo de Fuzileiros Navais dos EUA tem um programa de patrocínio PCS completo e obrigatório que pretende reduzir o estresse e os desafios associados à realocação. Os Patrocinadores do PCS têm a mesma classificação e são pareados com base no gênero, estado civil e área de carreira. Eles orientam seus SMs correspondentes para sua nova instalação e os ajudam a realizar suas tarefas de transição. O apoio recebido de tais líderes é considerado crítico para os SMs cumprirem sua missão designada dentro das forças armadas.

Porém, quando os TSMVs saem do serviço militar e tentam se reintegrar à sua vida civil, eles experimentam uma escassez de apoio dos militares em suas cidades natais pós-militares. O mesmo recrutador que estava ali para alistá-los no serviço militar não está ali para auxiliar na sua reintegração. Além disso, quando os TSMVs voltam para casa, há muito menos indivíduos, empregadores, familiares e colegas com quem eles podem se relacionar. Portanto, não é surpreendente que os TSMVs relatem que se sentem mais próximos de seus camaradas militares do que de seus colegas civis depois de deixarem o serviço militar.

Iniciativa de Patrocínio TSMV do VA Há um crescente corpo de pesquisa mostrando que as intervenções de mentoria/patrocínio podem potencialmente beneficiar os TSMVs. Eby e colegas conduziram uma meta-análise de 112 estudos, principalmente com não-TSMVs, e descobriram que o mentoring está associado a resultados favoráveis ​​de relacionamento, carreira e saúde mental. Especificamente para a Iniciativa de Patrocínio TSMV do VA, Geraci e seus colegas conduziram um estudo controlado randomizado de 3 braços (n = 200) e usaram modelagem linear hierárquica para avaliar o impacto das intervenções comunitárias com TSMVs sendo avaliados na linha de base, 3 meses, 6 meses e 12 meses. Os resultados mostraram as limitações de algumas intervenções comunitárias para reduzir as dificuldades de reintegração e melhorar a conectividade para TSMVs. É importante ressaltar que também mostrou que a eficácia das intervenções comunitárias pode ser aprimorada quando aumentada pela Iniciativa de Patrocínio, especialmente com o Programa de Patrocínio do Prazo de Validade do Serviço. Ele também destacou que os TSMVs que classificaram seus patrocinadores como altos para comportamentos de liderança orientados para tarefas (por exemplo, "enfatiza o cumprimento de prazos") e orientados para o relacionamento (por exemplo, "é amigável e acessível") reduziram significativamente as dificuldades de reintegração em comparação com os TSMVs que avaliaram seus patrocinadores como baixos.

Desde o estabelecimento da Lei de Fundamentos para Políticas Baseadas em Evidências (Lei de Evidências, US PL 115-435) de 2018, o VA deve usar evidências e avaliações para informar políticas e alocações orçamentárias. Portanto, a avaliação atual tem implicações importantes para a implementação nacional de intervenções comunitárias que abordam a epidemia de suicídio por TSMV. Esta avaliação é a primeira implementação em larga escala de uma prática baseada em evidências que realiza uma avaliação completa de TSMVs durante o "intervalo mortal".

Este projeto é financiado conjuntamente pela liderança do VA no Texas e pela VA Quality Enhancement Research Initiative (QUERI) por meio de uma bolsa da Partnered Evaluation Initiative (PEI) revisada por pares. As concessões PEI são um dos principais métodos do VA para atender aos requisitos da Lei de Evidências e se concentrar na melhoria da saúde dos veteranos, implementando rapidamente práticas baseadas em evidências e planejando a ampliação e disseminação nacional. O Texas tem a segunda maior população de veteranos de 18 a 34 anos, o que o torna um estado ideal para uma implementação em larga escala da Iniciativa de Patrocínio.

Objetivos do estudo O objetivo desta avaliação de implementação de eficácia híbrida Tipo 2 é expandir o trabalho anterior que estabeleceu a base de evidências para a Iniciativa de Patrocínio para determinar como implementar a iniciativa nas principais regiões metropolitanas do Texas em colaboração com o Departamento de Defesa dos EUA, VA, governo do Texas e partes interessadas locais. O primeiro objetivo é determinar ainda mais a eficácia da Iniciativa de Patrocínio, conforme evidenciado por medidas de variáveis ​​proximais (dificuldades de reintegração, saúde/sofrimento psicológico, utilização de serviços de saúde VA e conectividade) e variáveis ​​distais (ideação e comportamentos suicidas). O segundo objetivo é determinar a viabilidade e utilidade potencial da implementação da Iniciativa de Patrocínio em seis cidades do Texas (Austin, San Antonio, Houston, Dallas/Fort Worth, El Paso e Corpus Christi) com a intenção de desenvolver processos e um kit de ferramentas para facilitar a expansão futura em mais estados.

Participantes do TSMV e Recrutamento Os TSMVs serão recrutados para a Iniciativa de Patrocínio usando divulgação direcionada às instalações militares participantes. Eles serão informados sobre a Iniciativa de Patrocínio durante as aulas obrigatórias do Programa de Assistência à Transição que os TSMVs devem frequentar antes da dispensa militar e incentivados a se inscrever para a Iniciativa de Patrocínio por meio do site da ETS-SP. Para se qualificar para inscrição, os TSMVs devem ter 18 anos ou mais, aproximadamente 6 meses após a dispensa militar e planejar a transição para uma das cidades-alvo incluídas na avaliação durante uma janela de inscrição ativa para a respectiva cidade. Os primeiros 90 TSMVs que se inscreverem por etapa serão atribuídos ao grupo TAU; os próximos 90 TSMVs por etapa serão atribuídos à Iniciativa de Patrocínio.

Para determinar o tamanho de amostra necessário para esta avaliação, a análise estatística de poder foi concluída usando o pacote powerlmm (Magnusson, 2018) dentro do ambiente de computação R. Para testar a hipótese principal, que a Iniciativa de Patrocínio reduz as dificuldades de reintegração (conforme avaliado pelo M2C-Q) com poder de 80%, alfa de 0,05, e tamanho de efeito moderado (eta quadrado parcial de 0,06) entre os grupos TAU e Sponsorship Initiative, o número total de TSMVs a serem inscritos nas seis cidades é 628. Esse tamanho de amostra permite ajustes necessários sob randomização, efeitos de design e desgaste esperado de aproximadamente 30% entre a inscrição e a avaliação final pós-alta militar.

Os patrocinadores em potencial serão recrutados nas cidades-alvo usando a divulgação da mídia social com o VA local, organizações de serviço de veteranos e redes de ex-alunos de faculdades e universidades. De acordo com pesquisas anteriores, os investigadores antecipam uma taxa de perda de patrocinadores de aproximadamente 20%. Portanto, para mitigar o risco de desenvolver uma escassez de patrocinadores, a iniciativa de patrocínio visa recrutar um número suficiente de patrocinadores para garantir uma capacidade individual para TSMVs.

Análises Modelos hierárquicos serão usados ​​para analisar dados quantitativos. Os TSMVs serão aninhados em cada cidade ao analisar os dados coletados durante os pontos de tempo especificados. Os modelos de efeitos aleatórios hierárquicos examinam a mudança dentro e entre grupos ao longo do tempo e por grupo (TAU vs. Iniciativa de Patrocínio). Os investigadores usarão modelagem de efeitos mistos, uma vez que responde pela heterogeneidade subjacente entre e dentro dos participantes (ou seja, interceptações e inclinações podem variar entre os participantes). Essa abordagem também nos permitirá identificar diferenças nas taxas de mudança (inclinações) nas variáveis ​​dependentes entre os grupos e controlar as variáveis ​​de confusão que podem influenciar os resultados do TSMV (por exemplo, sexo). Os modelos hierárquicos incorporam participantes com dados ausentes, estimando o melhor modelo de ajuste a partir dos dados disponíveis para cada participante. Portanto, para as análises de intenção de tratar (ITT) todos os pontos de dados para TSMVs que conduzem a avaliação pré-implementação serão inseridos no modelo.

Durante as entrevistas qualitativas, notas quase literais de entrevistas TSMV e reflexões periódicas com parceiros serão carregadas e mantidas no Atlas.ti software qualitativo, permitindo análises qualitativas e de métodos mistos. A análise temática qualitativa será então utilizada para identificar as áreas mencionadas com mais frequência.

Discussão À medida que as taxas de suicídio para os veteranos mais jovens, especialmente para aqueles durante o primeiro ano após a alta, continuam a aumentar, os esforços nacionais enfatizaram recentemente abordagens preventivas, universais e de saúde pública que adotam o valor de parcerias público-privadas com organizações comunitárias para reduzir SM e suicídio veterano. Conforme identificado no 3ST, as intervenções comunitárias que reduzem a dor associada às dificuldades de reintegração e melhoram a conexão têm o potencial de reduzir o risco de suicídio TSMV. Ao fazer parceria com organizações que já atendem TSMVs, é possível que os esforços nacionais de prevenção do suicídio sejam mais eficazes. Pesquisas recentes mostram que essa eficácia pode ser aprimorada quando aumentada por patrocinadores que se envolvem ativamente com TSMVs, como na Sponsorship Initiative.

Esta avaliação terá implicações importantes para a implementação nacional de intervenções comunitárias que abordam a epidemia de suicídio TSMV. Alinhado com o Evidence Act, é a primeira implementação em larga escala de uma prática baseada em evidências que realiza uma avaliação completa dos TSMVs durante o "intervalo mortal". O protocolo de estudo descrito neste manuscrito - uma avaliação híbrida de eficácia de implementação tipo 2 - foi desenvolvido em estreita parceria com parceiros operacionais relevantes e usará métodos de avaliação de última geração para responder a perguntas importantes sobre a melhor forma de implementar e sustentar iniciativas como a Iniciativa de Patrocínio. Especificamente, a coleta mista de dados quantitativos e qualitativos permitirá que os investigadores desenvolvam uma orientação clara para os parceiros operacionais em relação às estratégias de implementação sensíveis ao contexto para lidar com as barreiras de vários níveis à implementação e sustentação da iniciativa. Os resultados também contribuirão para o conhecimento de como as dificuldades de reintegração podem ser compreendidas em vários locais, o que é vital para garantir processos eficazes e resultados generalizáveis ​​nos locais.