Национальная программа спонсорства для переходных военнослужащих

Соединенные Штаты переживают эпидемию самоубийств среди своих самых молодых ветеранов (в возрасте от 18 до 34 лет), поскольку их уровень самоубийств почти удвоился с 23,62 смертей от самоубийств на 100 000 человек в 2001 году до 44,44 на 100 000 человек в 2019 году. Их текущий показатель в 1,65 раза выше, чем у пожилых ветеранов, и в 2,73 раза выше, чем у не-ветеранов того же возраста. Около 200 тыс. военнослужащих, увольняющихся из действующей армии каждый год, подвергаются наибольшему риску самоубийства в течение первого года после увольнения, поскольку этот показатель увеличивается почти в три раза в течение этого периода и остается повышенным до шести лет. Поэтому период между демобилизацией и успешной реинтеграцией в гражданскую жизнь является «смертельным разрывом». Традиционные и клинические подходы, предлагаемые VA для борьбы с эпидемией, были ограничены, поскольку только 24% действующих SM, увольняющихся из армии в год, поступают в систему здравоохранения VA в течение первого года после увольнения. И когда военнослужащие (SM) и ветераны обращаются за медицинской помощью или оцениваются на предмет риска самоубийства, около 70% из них, которые позже пытаются покончить с собой, отрицают суицидальные мысли в течение нескольких месяцев, предшествующих их попытке самоубийства.

В ответ Белый дом разработал недавнюю стратегию, в которой особое внимание уделяется профилактическому подходу и подходу к общественному здравоохранению, а также подчеркивается ценность государственно-частного партнерства с общественными организациями для сокращения СМ и самоубийств среди ветеранов. В соответствии со стратегией Белого дома Управление по делам ветеранов аналогичным образом внедрило подход к общественному здравоохранению, в котором особое внимание уделяется упреждающим действиям сообщества. Их цель состоит в том, чтобы внедрить более универсальные и профилактические вмешательства, направленные на устранение социальных детерминант здоровья и факторов риска самоубийства (например, отсутствие связи, финансовые проблемы/безработица, трудности в отношениях). Недавнее национальное законодательство поддерживает сосредоточение внимания на вмешательстве на уровне сообщества, поскольку Закон командующего Джоном Скоттом Хэнноном предоставит 174 миллиона долларов организациям, которые проводят мероприятия на уровне сообщества, направленные на устранение факторов риска самоубийств и взаимодействие с ветеранами, не участвующими в клинической помощи ветеранам войны.

Трехэтапная теория самоубийства Клонски и Мэя (3ST) обеспечивает теоретическую основу для таких профилактических, универсальных подходов и подходов общественного здравоохранения к самоубийству, в которых особое внимание уделяется вмешательству сообщества для переходных военнослужащих и ветеранов (TSMV). Основные элементы 3ST заключаются в том, что (а) суицидальные мысли возникают в результате сочетания боли, в первую очередь психологической, и безнадежности, (б) связанность является ключевым защитным фактором против усиления суицидальных мыслей и (в) переход от суицидальных мыслей к попытка происходит, когда факторы создают достаточно высокую способность покончить с собой.

Для TSMV психологическая боль может быть связана с трудностями реинтеграции. Сокол и его коллеги описывают, как трудности реинтеграции для TSMV могут быть всепроникающим источником боли, который создает первый шаг к суицидальным мыслям. Многие TSMV сообщают о высоких уровнях трудностей реинтеграции, особенно связанных с образованием / трудоустройством, жильем, продовольственной безопасностью, здоровьем, проблемами в отношениях и участием в юридических вопросах. Гражданская занятость часто упоминается как серьезная проблема, поскольку 43 процента SM не полностью подготовлены и не готовы к карьере после увольнения из армии. И по мере того, как они входят в гражданскую рабочую силу, многие TSMV изо всех сил пытаются применить свои военные навыки в гражданской обстановке, при этом TSMV дважды меняют работу в течение первых трех лет перехода.

Трудности реинтеграции, с которыми сталкиваются TSMV, могут сохраняться более 6 лет и действительно способствуют повышению риска самоубийства. Фактически, Клайн и его коллеги обнаружили, что 45% СМ одобряют трудности после выписки и что у тех, у кого больше всего трудностей, в 5,42 раза выше риск суицидальных мыслей. В целом представляется, что уменьшение трудностей реинтеграции, вероятно, будет важнейшим компонентом вмешательств на уровне сообщества, направленных на предотвращение самоубийств.

Основываясь на 3ST, вторым критическим компонентом вмешательства сообщества, вероятно, будет способствовать установлению связи для TSMV. Клонски и его коллеги подчеркивают, что связанность чаще всего означает связь с другими людьми, но также может относиться к привязанности к работе, проекту, роли, интересу или любому ощущению предполагаемой цели или смысла, которое удерживает человека в жизни. Военные делают все возможное, чтобы способствовать связанности на протяжении всей карьеры SM, предоставляя им специально отобранных и обученных лидеров для оказания им помощи (например, вербовщиков, сержантов-инструкторов и командиров подразделений), при этом эти лидеры несут ответственность за благополучие каждого назначенного SM. Индивидуальная поддержка продолжается по мере того, как SM тренируются со своими подразделениями и отправляются в бой, при этом исследования показывают, что позитивное лидерство благотворно влияет на психическое здоровье комбатантов.

Еще до проведения постоянной смены станции (ПКС) и перехода с одного военного объекта на другой военные обеспечивают все СМ спонсором ПКС. Например, Корпус морской пехоты США имеет тщательную и необходимую программу спонсорства PCS, которая предназначена для снижения стресса и проблем, связанных с переездом. Спонсоры PCS имеют равный ранг и подбираются по полу, семейному положению и карьере. Они ориентируют свои согласованные SM на новую установку и помогают им выполнять задачи по переходу. Поддержка, полученная от таких лидеров, считается критически важной для SM для выполнения задуманной миссии в вооруженных силах.

Однако, когда TSMV уходят из армии и пытаются реинтегрироваться в свою гражданскую жизнь, они испытывают недостаток поддержки со стороны военных в своих родных городах после войны. Тот же вербовщик, который должен был завербовать их в армию, не помогает в их реинтеграции. Кроме того, когда TSMV возвращаются домой, там гораздо меньше людей, работодателей, членов семьи и коллег, с которыми они могут общаться. Поэтому неудивительно, что TSMV сообщают, что после увольнения из армии они чувствуют себя ближе к своим военным товарищам, чем к своим гражданским коллегам.

Инициатива VA по спонсорству TSMV Растет число исследований, показывающих, что интервенции наставничества/спонсорства могут потенциально принести пользу TSMV. Эби и его коллеги провели метаанализ 112 исследований, в основном с участием не-TSMV, и обнаружили, что наставничество связано с благоприятными результатами в отношениях, карьере и психическом здоровье. Специально для Инициативы спонсорства TSMV VA Герачи и его коллеги провели рандомизированное контролируемое исследование с 3 группами (n = 200) и использовали иерархическое линейное моделирование для оценки воздействия вмешательств на уровне сообщества с TSMV, оцениваемыми на исходном уровне, через 3 месяца, через 6 месяцев. и 12 месяцев. Результаты показали ограниченность некоторых общественных вмешательств, направленных на уменьшение трудностей реинтеграции и улучшение связи для TSMV. Важно отметить, что это также показало, что эффективность общественных вмешательств может быть повышена при дополнении Инициативой спонсорства, особенно Программой спонсорства истечения срока службы. Также было подчеркнуто, что TSMV, которые высоко оценили своих спонсоров за ориентированное на задачу (например, «подчеркивает соблюдение сроков») и ориентированное на отношения (например, «дружественный и доступный») лидерское поведение, значительно уменьшили трудности реинтеграции по сравнению с TSMV. которые низко оценили своих спонсоров.

С момента принятия Закона об основах разработки политики на основе фактических данных (Закон о доказательствах, US PL 115-435) от 2018 года VA должен использовать доказательства и оценки для обоснования политики и бюджетных ассигнований. Таким образом, текущая оценка имеет важные последствия для национального осуществления вмешательств на уровне сообществ, направленных на борьбу с эпидемией суицидов, вызванных TSMV. Эта оценка является первым крупномасштабным внедрением доказательной практики, которая проводит тщательную оценку TSMV во время «смертельного разрыва».

Этот проект совместно финансируется руководством VA в Техасе и Исследовательской инициативой по повышению качества VA (QUERI) через грант партнерской инициативы по оценке (PEI), прошедший экспертную оценку. Гранты PEI являются одним из основных методов VA для удовлетворения требований Закона о доказательствах и сосредоточены на улучшении здоровья ветеранов за счет быстрого внедрения научно обоснованных практик и планирования масштабирования и распространения на национальном уровне. Техас занимает второе место по численности ветеранов в возрасте от 18 до 34 лет, что делает его идеальным штатом для масштабной реализации Спонсорской инициативы.

Цели исследования Цель этой гибридной оценки эффективности-реализации Типа 2 состоит в том, чтобы расширить предыдущую работу, которая создала доказательную базу для Инициативы спонсорства, чтобы определить, как реализовать инициативу в крупных мегаполисах Техаса в сотрудничестве с Министерством обороны США. Вирджиния, правительство Техаса и местные заинтересованные стороны. Первая цель состоит в том, чтобы дополнительно определить эффективность Инициативы спонсорства, о чем свидетельствуют измерения ближайших переменных (трудности реинтеграции, здоровье/психологические расстройства, использование медицинских услуг VA и связанность) и отдаленных переменных (суицидальные мысли и поведение). Вторая цель – определить осуществимость и потенциальную полезность реализации Инициативы спонсорства в шести городах Техаса (Остин, Сан-Антонио, Хьюстон, Даллас/Форт-Уэрт, Эль-Пасо и Корпус-Кристи) с целью разработки процессов и инструментария. для облегчения будущего расширения в большем количестве штатов.

Участники TSMV и вербовка TSMV будут завербованы в рамках Спонсорской инициативы, используя целевую информационно-разъяснительную работу на участвующих военных объектах. Они будут проинформированы о Спонсорской инициативе во время обязательных занятий по Программе помощи в переходный период, которые TSMV должны посетить до увольнения из армии, и им будет предложено зарегистрироваться для участия в Спонсорской инициативе через веб-сайт ETS-SP. Чтобы иметь право на зачисление, TSMV должны быть в возрасте 18 лет и старше, им должно быть примерно 6 месяцев после увольнения из армии, и они должны планировать переход в один из целевых городов, включенных в оценку, во время активного окна регистрации для соответствующего города. Первые 90 TSMV, зарегистрированных на каждом шаге, будут отнесены к группе TAU; следующие 90 TSMV на каждом шаге будут отнесены к Спонсорской инициативе.

Чтобы определить необходимый размер выборки, необходимый для этой оценки, был проведен статистический анализ мощности с использованием пакета powerlmm (Magnusson, 2018) в вычислительной среде R. Чтобы проверить основную гипотезу о том, что спонсорская инициатива снижает трудности с реинтеграцией (по оценке M2C-Q) с мощностью 80%, альфа 0,05, и умеренный размер эффекта (частичный эта в квадрате от 0,06) между группами TAU и Sponsorship Initiative, общее количество TSMV, которые должны быть зарегистрированы в шести городах, составляет 628. Такой размер выборки допускает корректировки, необходимые для рандомизации, эффектов дизайна и ожидаемого отсева примерно на 30% между зачислением и окончательной оценкой после увольнения из армии.

Потенциальные спонсоры будут набраны в целевых городах с использованием социальных сетей с местными организациями ветеранов, службами ветеранов и сетями выпускников колледжей и университетов. В соответствии с предыдущими исследованиями исследователи ожидают, что уровень отсева спонсоров составит примерно 20%. Поэтому, чтобы снизить риск возникновения нехватки спонсоров, спонсорская инициатива направлена ​​на привлечение достаточного количества спонсоров, чтобы обеспечить возможность один на один для TSMV.

Анализ Иерархические модели будут использоваться для анализа количественных данных. TSMV будут вложены в каждый город при анализе данных, собранных в указанные моменты времени. Иерархические модели случайных эффектов исследуют внутригрупповые и межгрупповые изменения во времени и по группам (TAU против спонсорской инициативы). Исследователи будут использовать моделирование смешанных эффектов, поскольку оно учитывает лежащую в основе неоднородность между участниками и внутри них (т. Е. Пересечения и наклоны могут варьироваться между участниками). Этот подход также позволит нам определить различия в скорости изменения (наклоны) зависимых переменных между группами и контролировать смешанные переменные, которые могут повлиять на результаты TSMV (например, пол). Иерархические модели включают участников с отсутствующими данными путем оценки наиболее подходящей модели на основе данных, доступных для каждого участника. Таким образом, для анализа намерения лечить (ITT) в модель будут введены все точки данных для TSMV, которые проводят предварительную оценку.

Во время качественных интервью почти дословные записи интервью TSMV и периодические размышления с партнерами будут загружаться и поддерживаться в Atlas.ti. качественное программное обеспечение, позволяющее проводить качественный и смешанный анализ. Затем будет использован качественный тематический анализ для выявления наиболее часто упоминаемых областей.

Обсуждение Поскольку уровень самоубийств среди самых молодых ветеранов, особенно в течение первого года после демобилизации, продолжает расти, национальные усилия недавно сделали упор на профилактические, универсальные и общественные подходы к здравоохранению, которые учитывают ценность государственно-частного партнерства с общественными организациями для снижения СМ и ветеран-самоубийца. Как указано в 3ST, вмешательства сообщества, которые уменьшают боль, связанную с трудностями реинтеграции, и улучшают связь, могут снизить суицидальный риск TSMV. Партнерство с организациями, которые уже обслуживают TSMV, может повысить эффективность национальных усилий по предотвращению самоубийств. Недавние исследования показывают, что эта эффективность может быть повышена за счет спонсоров, которые активно взаимодействуют с TSMV, например, в рамках Инициативы спонсорства.

Эта оценка будет иметь важные последствия для национального осуществления вмешательств на уровне сообществ, направленных на борьбу с эпидемией суицидов, вызванных TSMV. В соответствии с Законом о доказательствах, это первое крупномасштабное внедрение доказательной практики, которая проводит тщательную оценку TSMV во время «смертельного разрыва». Протокол исследования, описанный в этой рукописи, — гибридная оценка эффективности внедрения типа 2 — был разработан в тесном сотрудничестве с соответствующими операционными партнерами и будет использовать самые современные методы оценки, чтобы ответить на ключевые вопросы о том, как лучше реализовать и поддерживать инициативы. например, Спонсорская инициатива. В частности, смешанный сбор количественных и качественных данных позволит исследователям разработать четкие рекомендации для партнеров по операциям в отношении контекстно-зависимых стратегий реализации для устранения многоуровневых барьеров на пути реализации и поддержания инициативы. Результаты также будут способствовать пониманию того, как можно понять трудности реинтеграции в разных местах, что жизненно важно для обеспечения эффективных процессов и обобщаемых результатов в разных местах.