Nationalt sponsorprogram for overgangstjenestemedlemmer

USA gennemgår en selvmordsepidemi for sine yngste veteraner (18-34-årige), da deres selvmordsrate er næsten fordoblet fra 23,62 selvmordsdødsfald pr. 100.000 i 2001 til 44,44 pr. 100.000 i 2019. Deres nuværende rate er 1,65 gange højere end ældre veteraner og 2,73 gange højere end ikke-veteraner på samme alder. De omkring 200.000 tjenestemedlemmer, der forlader det aktive militær hvert år, har den højeste risiko for selvmord i løbet af deres første år efter udskrivelsen, da raten næsten tredobles i denne periode og forbliver forhøjet i op til seks år. Derfor er perioden mellem udskrivning og succesfuld genintegrering i det civile liv en "dødelig kløft". Traditionelle og kliniske tilgange, der tilbydes af VA til at imødegå epidemien, har været begrænset, da kun 24 % af de aktive SM'er, der forlader militæret om året, tilmelder sig VA-sundhedspleje inden for det første år efter udskrivelsen. Og når servicemedlemmer (SM'er) og veteraner søger sundhedsydelser eller vurderes for selvmordsrisiko, afviser omkring 70 % af dem, der senere forsøger selvmord, selvmordstanker i månederne op til deres selvmordsforsøg.

Som svar udviklede Det Hvide Hus en nylig strategi, der understreger en forebyggende og folkesundhedstilgang og omfavner værdien af ​​offentlig-private partnerskaber med samfundsorganisationer for at reducere SM og veteran-selvmord. I overensstemmelse med Det Hvide Hus' strategi har VA ligeledes implementeret en folkesundhedstilgang, der lægger vægt på proaktive samfundsinterventioner. Deres hensigt er at implementere mere universelle og forebyggende interventioner, der er opstrøms for at adressere sociale determinanter for sundhed og risikofaktorer for selvmord (f.eks. manglende tilknytning, økonomiske bekymringer/arbejdsløshed, forholdsproblemer). Nylig national lovgivning understøtter fokus på samfundsinterventioner, da Commander John Scott Hannon Act vil give 174 millioner dollars til organisationer, der leverer samfundsinterventioner, der adresserer selvmordsrisikofaktorer og engagerer sig med veteraner, der ikke deltager i VA-klinikken.

Klonsky og Mays tretrinsteori om selvmord (3ST) giver et teoretisk grundlag for sådanne forebyggende, universelle og folkesundhedstilgange til selvmord, der lægger vægt på samfundsinterventioner for overgangstjenestemedlemmer og veteraner (TSMV'er). De primære lejere af 3ST er, at (a) selvmordstanker er resultatet af en kombination af smerte, primært psykologisk smerte og håbløshed, (b) forbundethed er en vigtig beskyttende faktor mod stigende selvmordstanker, og (c) progression fra selvmordstanker til forsøg opstår, når faktorer skaber tilstrækkelig høj kapacitet til at afslutte ens liv.

For TSMV'er kan psykisk smerte tilskrives reintegrationsvanskeligheder. Sokol og kolleger beskriver, hvordan reintegrationsvanskeligheder for TSMV'er kan være en gennemgående kilde til smerte, der skaber det første skridt mod selvmordstanker. Mange TSMV'er rapporterer om høje niveauer af reintegrationsvanskeligheder, især relateret til uddannelse/beskæftigelse, bolig, fødevaresikkerhed, sundhed, forholdsmæssige udfordringer og juridisk involvering. Civil beskæftigelse nævnes ofte som en væsentlig bekymring, da 43 procent af sms'erne ikke er fuldt forberedte eller karriereklare, når de forlader militæret. Og efterhånden som de træder ind i den civile arbejdsstyrke, kæmper mange TSMV'er for at omsætte deres militære færdigheder til civile rammer, hvor TSMV'er skifter job to gange inden for de første tre år efter overgangen.

De reintegrationsvanskeligheder, som TSMV'er oplever, kan vare ved i over 6 år og bidrager faktisk til øget selvmordsrisiko. Faktisk fandt Kline og kollegaer ud af, at 45 % af sms'erne støtter vanskeligheder efter udskrivelsen, og at dem med det højeste antal vanskeligheder har 5,42 gange større risiko for selvmordstanker. Samlet set ser det ud til, at reduktion af reintegrationsvanskeligheder sandsynligvis vil være en kritisk komponent i samfundsinterventioner, der forhindrer selvmord.

Baseret på 3ST vil den anden kritiske komponent i samfundsinterventioner sandsynligvis være at fremme forbundethed for TSMV'er. Klonsky og kollega fremhæver, at forbundethed oftest betyder forbindelse til andre mennesker, men kan også referere til en tilknytning til et job, projekt, rolle, interesse eller enhver følelse af opfattet formål eller mening, der holder en investeret i at leve. Militæret går meget op i at fremme forbundethed gennem en SM's karriere ved at give dem specielt udvalgte og trænede ledere til at hjælpe dem (f.eks. rekrutterere, boresergenter og enhedsledere), hvor disse ledere holdes ansvarlige for velfærden for hver tildelt SM. Den individualiserede støtte fortsætter, mens SM'er træner med deres enheder og udsender til kamp med forskning, der viser, at positivt lederskab har en gavnlig effekt på kombattanters mentale sundhed.

Selv før de udfører et permanent stationsskifte (PCS) og flytter fra en militær installation til en anden, forsyner militæret alle SM'er med en PCS-sponsor. For eksempel har U.S. Marine Corps et grundigt og påkrævet PCS-sponsorprogram, der har til hensigt at reducere stress og udfordringer forbundet med flytning. PCS-sponsorer er af samme rang og matches baseret på køn, ægteskabelig status og karriereområde. De orienterer deres matchede SM'er til deres nye installation og hjælper dem med at udføre deres overgangsopgaver. Støtten modtaget fra sådanne ledere anses for at være afgørende for, at SM'er kan udføre deres planlagte mission inden for militæret.

Selvom TSMV'er forlader militæret og forsøger at genintegrere i deres civile liv, oplever de mangel på støtte fra militæret i deres post-militære hjembyer. Den samme rekrutterer, der var der for at rekruttere dem til militæret, er der ikke for at hjælpe med deres reintegration. Derudover, når TSMV'er vender hjem, er der langt færre personer, arbejdsgivere, familiemedlemmer og kolleger, som de kan relatere til. Derfor er det ikke overraskende, at TSMV'er rapporterer, at de føler sig tættere på deres militære kammerater end på deres civile kolleger efter at have forladt militæret.

VA's TSMV Sponsorship Initiative Der er en voksende mængde forskning, der viser, at mentorskabs-/sponsoratinterventioner potentielt kan gavne TSMV'er. Eby og kolleger gennemførte en meta-analyse af 112 undersøgelser, primært med ikke-TSMV'er, og fandt ud af, at mentoring er forbundet med gunstige relationelle, karrieremæssige og mentale sundhedsresultater. Specifikt for VA's TSMV Sponsorship Initiative gennemførte Geraci og kolleger et 3-arms randomiseret kontrolleret forsøg (n=200) og brugte hierarkisk lineær modellering til at vurdere virkningen af ​​samfundsinterventioner med TSMV'er, der blev vurderet ved baseline, 3 måneder, 6 måneder og 12 måneder. Resultaterne viste begrænsningerne af nogle samfundsinterventioner for at reducere reintegrationsvanskeligheder og forbedre forbindelsen for TSMV'er. Det er vigtigt, at det også viste, at effektiviteten af ​​fællesskabsinterventioner kan forbedres, når de forstærkes af sponsorinitiativet, især med sponsorprogrammet for udløb af tjenesteperioden. Det fremhævede også, at TSMV'er, der vurderede deres sponsorer som højt for opgaveorienteret (f.eks. "fremhæver overholdelsen af ​​deadlines") og relationsorienteret (f.eks. "er venlig og imødekommende") ledelsesadfærd havde signifikant reducerede reintegrationsvanskeligheder sammenlignet med TSMV'er. som vurderede deres sponsorer som lavt.

Siden etableringen af ​​Foundations for Evidence-based Policymaking Act (Evidence Act., US PL 115-435) fra 2018, skal VA bruge beviser og evaluering til at informere om politikker og budgettildelinger. Derfor har den nuværende evaluering vigtige konsekvenser for den nationale implementering af samfundsinterventioner, der adresserer epidemien med TSMV-selvmord. Denne evaluering er den første storstilede implementering af en evidensbaseret praksis, der udfører en grundig vurdering af TSMV'er under den "dødelige kløft".

Dette projekt er i fællesskab finansieret af VA-ledelsen i Texas og VA Quality Enhancement Research Initiative (QUERI) gennem en peer-reviewet Partnered Evaluation Initiative (PEI)-tilskud. PEI-bevillingerne er en af ​​VA's vigtigste metoder til at opfylde kravene i evidensloven og fokusere på at forbedre veteranernes sundhed ved hurtigt at implementere evidensbaseret praksis og planlægning for national opskalering og spredning. Texas har den næststørste befolkning af veteraner i alderen 18 til 34 år, hvilket gør det til en ideel stat for en storstilet implementering af Sponsorship Initiative.

Undersøgelsesmål Formålet med denne hybrid type 2-effektivitets-implementeringsevaluering er at udvide tidligere arbejde, der etablerede evidensgrundlaget for Sponsorship Initiative for at bestemme, hvordan initiativet skal implementeres i større storbyregioner i Texas i samarbejde med det amerikanske forsvarsministerium, VA, Texas regering og lokale interessenter. Det første mål er yderligere at bestemme effektiviteten af ​​sponsorinitiativet, som det fremgår af målinger af proksimale variabler (reintegrationsvanskeligheder, sundheds-/psykologisk nød, brug af VA-sundhedstjenester og tilknytning) og distale variabler (selvmordstanker og -adfærd). Det andet mål er at bestemme gennemførligheden og den potentielle nytte af at implementere sponsorinitiativet i seks byer i Texas (Austin, San Antonio, Houston, Dallas/Fort Worth, El Paso og Corpus Christi) med den hensigt at udvikle processer og et værktøjssæt for at lette fremtidig ekspansion i flere stater.

TSMV-deltagere og rekruttering TSMV'er vil blive rekrutteret til sponsorinitiativet ved hjælp af målrettet opsøgende indsats på deltagende militære installationer. De vil blive informeret om sponsorinitiativet under obligatoriske undervisningstimer i Transition Assistance Program, som TSMV'er skal deltage i før militær udskrivning og opfordres til at tilmelde sig sponsorinitiativet via ETS-SP-webstedet. For at være berettiget til tilmelding skal TSMV'er være 18 år eller ældre, være cirka 6 måneder fra militær udskrivning og planlægge at skifte til en af ​​målbyerne inkluderet i evalueringen under et aktivt tilmeldingsvindue for den respektive by. De første 90 TSMV'er, der tilmelder sig pr. trin, vil blive tildelt TAU-gruppen; de næste 90 TSMV'er pr. trin vil blive tildelt sponsorinitiativet.

For at bestemme den nødvendige stikprøvestørrelse til denne evaluering blev statistisk effektanalyse gennemført ved hjælp af powerlmm-pakken (Magnusson, 2018) i R-computermiljøet. For at teste den primære hypotese, at sponsorinitiativet reducerer reintegrationsvanskeligheder (som vurderet af M2C-Q) med en effekt på 80 %, alfa på 0,05, og moderat effektstørrelse (delvis eta-kvadrat på 0,06) mellem TAU- og sponsorinitiativgrupperne er det samlede antal TSMV'er, der skal tilmeldes i de seks byer, 628. Denne stikprøvestørrelse giver mulighed for justeringer, der kræves under randomisering, designeffekter og forventet nedslidning på cirka 30 % mellem indskrivning og den endelige post-militære udskrivningsvurdering.

Potentielle sponsorer vil blive rekrutteret i målbyerne ved at bruge sociale mediers opsøgende kontakt med de lokale VA, Veteran Service Organisationer og alumni-netværk på universiteter og universiteter. I overensstemmelse med tidligere forskning forventer efterforskerne en sponsornedslidning på ca. 20 %. For at mindske risikoen for at udvikle mangel på sponsorer har sponsorinitiativet derfor til formål at rekruttere et tilstrækkeligt antal sponsorer til at sikre en 1-til-1-kapacitet for TSMV'er.

Analyser Hierarkiske modeller vil blive brugt til at analysere kvantitative data. TSMV'er vil blive indlejret i hver by, når de analyserer data indsamlet på de angivne tidspunkter. Hierarkiske tilfældige effektmodeller undersøger inden for og mellem gruppeændringer på tværs af tid og efter gruppe (TAU vs. Sponsorship Initiative). Efterforskerne vil bruge blandede effekter modellering, da det tager højde for den underliggende heterogenitet mellem og inden for deltagerne (dvs. opsnapper og hældninger har lov til at variere på tværs af deltagere). Denne tilgang vil også give os mulighed for at identificere forskelle i ændringshastigheder (hældninger) i de afhængige variabler mellem grupper og at kontrollere for forvirrende variabler, der kan påvirke TSMV-resultater (f.eks. køn). Hierarkiske modeller inkorporerer deltagere med manglende data ved at estimere den bedst passende model ud fra de tilgængelige data for hver deltager. Derfor vil alle datapunkter for TSMV'er, der udfører præ-implementeringsvurderingen, indgå i modellen til intention-to-treat (ITT) analyser.

Under de kvalitative interviews vil næsten ordrette notater fra TSMV-interviews og periodiske refleksioner med partnere blive uploadet og vedligeholdt i Atlas.ti kvalitativ software, der giver mulighed for kvalitative og blandede analyser. Kvalitativ tematisk analyse vil derefter blive brugt til at identificere de hyppigst nævnte områder.

Diskussion Da selvmordsraterne for de yngste veteraner, især for dem under deres første år efter udskrivelsen, fortsætter med at stige, har den nationale indsats for nylig lagt vægt på forebyggende, universelle og folkesundhedstilgange, der omfavner værdien af ​​offentlig-private partnerskaber med samfundsorganisationer for at reducere SM og veteran selvmord. Som identificeret i 3ST har samfundsinterventioner, der reducerer smerte forbundet med reintegrationsvanskeligheder og forbedrer forbundethed, potentialet til at reducere TSMV-selvmordsrisiko. Ved at samarbejde med organisationer, der allerede betjener TSMV'er, er det muligt, at den nationale selvmordsforebyggende indsats vil være mere effektiv. Nyere forskning viser, at denne effektivitet kan forbedres, når den forstærkes af sponsorer, der aktivt engagerer sig med TSMV'er, såsom i sponsorinitiativet.

Denne evaluering vil have vigtige konsekvenser for den nationale implementering af samfundsinterventioner, der adresserer epidemien med TSMV-selvmord. I overensstemmelse med evidensloven er det den første storstilede implementering af en evidensbaseret praksis, der udfører en grundig vurdering af TSMV'er under den "dødelige kløft". Studieprotokollen beskrevet i dette manuskript - en hybrid Type 2 implementering-effektivitetsevaluering - blev udviklet i tæt samarbejde med relevante driftspartnere og vil bruge avancerede evalueringsmetoder til at besvare nøglespørgsmål om, hvordan man bedst implementerer og opretholder initiativer såsom sponsorinitiativet. Specifikt vil blandet kvantitativ og kvalitativ dataindsamling give efterforskerne mulighed for at udvikle klar vejledning til operationspartnere vedrørende kontekstfølsomme implementeringsstrategier for at imødegå barrierer på flere niveauer for implementering og opretholdelse af initiativer. Resultater vil også bidrage til viden om, hvordan reintegrationsvanskeligheder kan forstås på tværs af flere lokationer, hvilket er afgørende for at sikre effektive processer og generaliserbare resultater på tværs af steder.