Nasjonalt sponsorprogram for overgangstjenestemedlemmer

USA gjennomgår en selvmordsepidemi for sine yngste veteraner (18 til 34 år) ettersom selvmordsraten deres nesten har doblet seg fra 23,62 selvmordsdødsfall per 100 000 i 2001 til 44,44 per 100 000 i 2019. Deres nåværende rate er 1,65 ganger høyere enn eldre veteraner og 2,73 ganger høyere enn ikke-veteraner på samme alder. De omtrent 200 000 tjenestemedlemmene som forlater det aktive militæret hvert år har den høyeste risikoen for selvmord i løpet av det første året etter utskrivningen, da raten nesten tredobles i løpet av denne perioden og forblir høy i opptil seks år. Derfor er perioden mellom utskrivning og vellykket reintegrering i det sivile livet et "dødelig gap". Tradisjonelle og kliniske tilnærminger som tilbys av VA for å adressere epidemien har vært begrenset ettersom bare 24 % av aktivtjeneste-SM-er som forlater militæret per år melder seg inn i VA-helsetjenester i løpet av det første året etter utskrivning. Og når tjenestemedlemmer (SM-er) og veteraner oppsøker helsetjenester eller vurderes for selvmordsrisiko, nekter omtrent 70 % av dem som senere forsøker selvmord selvmordstanker i månedene frem til selvmordsforsøket.

Som svar utviklet Det hvite hus en nylig strategi som legger vekt på en forebyggende og folkehelsetilnærming og omfavner verdien av offentlig-private partnerskap med samfunnsorganisasjoner for å redusere SM og veteranselvmord. I tråd med Det hvite hus sin strategi, har VA på samme måte implementert en folkehelsetilnærming som legger vekt på proaktive samfunnsintervensjoner. Deres intensjon er å implementere mer universelle og forebyggende intervensjoner som er oppstrøms for å adressere sosiale determinanter for helse og risikofaktorer for selvmord (f.eks. mangel på tilknytning, økonomiske bekymringer/arbeidsledighet, forholdsproblemer). Nylig nasjonal lovgivning støtter fokuset på samfunnsintervensjoner, da Commander John Scott Hannon Act vil gi 174 millioner dollar til organisasjoner som tilbyr samfunnsintervensjoner som adresserer selvmordsrisikofaktorer og engasjerer seg med veteraner som ikke deltar i VA-klinikken.

Klonsky og Mays tre-trinnsteori om selvmord (3ST) gir et teoretisk grunnlag for slike forebyggende, universelle og folkehelsetilnærminger til selvmord som legger vekt på samfunnsintervensjoner for overgangstjenestemedlemmer og veteraner (TSMV). De primære leietakerne i 3ST er at (a) selvmordstanker er et resultat av en kombinasjon av smerte, primært psykisk smerte og håpløshet, (b) tilknytning er en viktig beskyttende faktor mot økende selvmordstanker, og (c) progresjon fra selvmordstanker til forsøk oppstår når faktorer skaper tilstrekkelig høy kapasitet til å avslutte ens liv.

For TSMV-er kan psykisk smerte tilskrives reintegreringsvansker. Sokol og medarbeidere beskriver hvordan reintegreringsvansker for TSMV-er kan være en gjennomgripende kilde til smerte som skaper det første skrittet mot selvmordstanker. Mange TSMV-er rapporterer om høye nivåer av reintegreringsvansker, spesielt knyttet til utdanning/arbeid, bolig, matsikkerhet, helse, relasjonsutfordringer og juridisk involvering. Sivil ansettelse blir ofte sitert som en betydelig bekymring ettersom 43 prosent av SM-er ikke er fullt forberedt eller karriereklare når de forlater militæret. Og når de går inn i den sivile arbeidsstyrken, sliter mange TSMV-er med å oversette sine militære ferdigheter til en sivil setting med TSMV-er som skifter jobb to ganger i løpet av de tre første årene av overgangen.

Reintegreringsvanskene som TSMVs opplever kan vedvare i over 6 år og faktisk bidra til økt selvmordsrisiko. Faktisk fant Kline og kolleger at 45 % av SM-er støtter vanskeligheter etter utskrivning, og at de med det høyeste antallet vanskeligheter har 5,42 ganger større risiko for selvmordstanker. Totalt sett ser det ut til at reduksjon av reintegreringsvansker sannsynligvis vil være en kritisk komponent i samfunnsintervensjoner som forhindrer selvmord.

Basert på 3ST, er den andre kritiske komponenten i samfunnsintervensjoner sannsynligvis å fremme tilknytning for TSMV-er. Klonsky og kollega fremhever at tilknytning oftest betyr tilknytning til andre mennesker, men kan også referere til en tilknytning til en jobb, et prosjekt, en rolle, interesse eller enhver følelse av oppfattet hensikt eller mening som holder en investert i å leve. Militæret strekker seg langt for å fremme tilknytning gjennom en SMs karriere ved å gi dem spesielt utvalgte og trente ledere for å hjelpe dem (f.eks. rekrutterere, drillsersjanter og enhetsledere) med disse lederne som holdes ansvarlige for velferden til hver tildelt SM. Den individualiserte støtten fortsetter mens SM-er trener med sine enheter og distribuerer til kamp med forskning som viser at positivt lederskap har en gunstig effekt på den mentale helsen til stridende.

Selv før de gjennomfører en permanent endring av stasjon (PCS) og flytter fra en militær installasjon til en annen, gir militæret alle SM-er en PCS-sponsor. For eksempel har U.S. Marine Corps et grundig og nødvendig PCS-sponsorprogram som har til hensikt å redusere stress og utfordringer knyttet til flytting. PCS-sponsorer er av lik rang og matches basert på kjønn, sivilstatus og karrierefelt. De orienterer sine matchede SM-er til den nye installasjonen og hjelper dem med å utføre overgangsoppgavene. Støtten mottatt fra slike ledere anses som avgjørende for at SM-er skal kunne utføre sitt utformede oppdrag innen militæret.

Selv om TSMV-er forlater militæret og prøver å reintegrere seg i sitt sivile liv, opplever de mangel på støtte fra militæret i sine post-militære hjembyer. Den samme rekruttereren som var der for å verve dem til militæret er ikke der for å hjelpe til med reintegrering. I tillegg, når TSMV-er kommer hjem, er det langt færre enkeltpersoner, arbeidsgivere, familiemedlemmer og kolleger som de kan forholde seg til. Derfor er det ikke overraskende at TSMV-er rapporterer at de føler seg nærmere sine militære kamerater enn sine sivile kolleger etter å ha forlatt militæret.

VAs TSMV Sponsorship Initiative Det er en voksende mengde forskning som viser at mentor-/sponsingintervensjoner potensielt kan være til fordel for TSMVer. Eby og kolleger gjennomførte en metaanalyse av 112 studier, primært med ikke-TSMV-er, og fant at veiledning er assosiert med gunstige relasjons-, karriere- og mentale helseresultater. Spesifikt for VAs TSMV Sponsorship Initiative, gjennomførte Geraci og kolleger en 3-arms randomisert kontrollert studie (n=200) og brukte hierarkisk lineær modellering for å vurdere virkningen av samfunnsintervensjoner med TSMVer som ble vurdert ved baseline, 3 måneder, 6 måneder. og 12 måneder. Resultatene viste begrensningene til noen samfunnsintervensjoner for å redusere reintegreringsvansker og forbedre tilknytningen for TSMVer. Viktigere, det viste også at effektiviteten av fellesskapsintervensjoner kan forbedres når de forsterkes av sponsorinitiativet, spesielt med sponsorprogrammet for utløpsperioden for tjenesten. Den fremhevet også at TSMV-er som vurderte sponsorene sine som høye for oppgaveorientert (f.eks. "understreker å møte tidsfrister") og relasjonsorientert (f.eks. "er vennlig og tilgjengelig") lederatferd hadde betydelig reduserte reintegreringsvansker sammenlignet med TSMV-er. som vurderte sponsorene sine som lavt.

Siden etableringen av Foundations for Evidence-based Policymaking Act (Evidence Act., US PL 115-435) av 2018, må VA bruke bevis og evaluering for å informere om retningslinjer og budsjettallokeringer. Derfor har den nåværende evalueringen viktige implikasjoner for den nasjonale implementeringen av samfunnsintervensjoner som adresserer epidemien med TSMV-selvmord. Denne evalueringen er den første storskala implementeringen av en evidensbasert praksis som gjennomfører en grundig vurdering av TSMV-er under det "dødelige gapet".

Dette prosjektet er i fellesskap finansiert av VA-ledelse i Texas og VA Quality Enhancement Research Initiative (QUERI) gjennom en fagfellevurdert Partnered Evaluation Initiative (PEI)-stipend. PEI-tilskuddene er en av VAs viktigste metoder for å oppfylle kravene i bevisloven og fokusere på å forbedre veteranhelsen ved å raskt implementere evidensbasert praksis og planlegging for nasjonal oppskalering og spredning. Texas har den nest største befolkningen av veteraner i alderen 18 til 34 år, noe som gjør det til en ideell stat for en storstilt implementering av sponsorinitiativet.

Studiemål Formålet med denne evalueringen av effektivitet og implementering av hybrid type 2 er å utvide tidligere arbeid som etablerte bevisgrunnlaget for sponsorinitiativet for å finne ut hvordan initiativet skal implementeres i store storbyregioner i Texas i samarbeid med det amerikanske forsvarsdepartementet, VA, Texas regjering og lokale interessenter. Det første målet er å ytterligere bestemme effektiviteten til sponsorinitiativet, som bevist av mål på proksimale variabler (reintegreringsvansker, helse/psykologiske plager, bruk av VA-helsetjenesten og tilknytning) og distale variabler (selvmordstanker og atferd). Det andre målet er å bestemme gjennomførbarheten og den potensielle nytten av å implementere sponsorinitiativet i seks byer i Texas (Austin, San Antonio, Houston, Dallas/Fort Worth, El Paso og Corpus Christi) med den hensikt å utvikle prosesser og et verktøysett. for å legge til rette for fremtidig utvidelse i flere stater.

TSMV-deltakere og rekruttering TSMV-er vil bli rekruttert til sponsorinitiativet ved å bruke målrettet oppsøking til deltakende militære installasjoner. De vil bli informert om sponsorinitiativet under obligatoriske kurs for overgangshjelpsprogram som TSMV-er må delta på før militær utskrivning og oppfordres til å registrere seg for sponsorinitiativet via ETS-SP-nettstedet. For å være kvalifisert for påmelding, må TSMV-er være 18 år eller eldre, være omtrent 6 måneder fra militær utskrivning og planlegge å gå over til en av målbyene som er inkludert i evalueringen under et aktivt påmeldingsvindu for den respektive byen. De første 90 TSMV-ene som melder seg på per trinn vil bli tildelt TAU-gruppen; de neste 90 TSMV-ene per trinn vil bli tildelt sponsorinitiativet.

For å bestemme nødvendig prøvestørrelse som trengs for denne evalueringen, ble statistisk effektanalyse fullført ved å bruke powerlmm-pakken (Magnusson, 2018) i R-databehandlingsmiljøet. For å teste den primære hypotesen, at sponsorinitiativet reduserer reintegreringsvansker (som vurdert av M2C-Q) med kraft på 80 %, alfa på 0,05, og moderat effektstørrelse (delvis eta kvadrat på 0,06) mellom TAU- og sponsorinitiativgruppene, er det totale antallet TSMV-er som skal meldes på i de seks byene 628. Denne utvalgsstørrelsen tillater justeringer som kreves under randomisering, designeffekter og forventet slitasje på omtrent 30 % mellom påmelding og den endelige vurderingen etter militær utskrivning.

Potensielle sponsorer vil bli rekruttert i målbyer ved å bruke sosiale medier med lokale VA, veterantjenesteorganisasjoner og alumninettverk for høyskoler og universiteter. I samsvar med tidligere forskning forventer etterforskerne en sponsorslitasje på omtrent 20 %. Derfor, for å redusere risikoen for å utvikle mangel på sponsorer, har sponsorinitiativet som mål å rekruttere et tilstrekkelig antall sponsorer for å sikre en 1-til-1-kapasitet for TSMV-er.

Analyser Hierarkiske modeller vil bli brukt for å analysere kvantitative data. TSMV-er vil bli nestet i hver by når de analyserer data som er samlet inn i løpet av de angitte tidspunktene. Hierarkiske tilfeldige effekter-modeller undersøker endringer innenfor og mellom gruppe over tid og etter gruppe (TAU vs. Sponsorship Initiative). Etterforskerne vil bruke modellering med blandede effekter ettersom den tar hensyn til den underliggende heterogeniteten mellom og innenfor deltakerne (dvs. avskjæringer og skråninger kan variere mellom deltakerne). Denne tilnærmingen vil også tillate oss å identifisere forskjeller i endringshastigheter (hellinger) i de avhengige variablene mellom grupper og kontrollere for forvirrende variabler som kan påvirke TSMV-utfall (f.eks. kjønn). Hierarkiske modeller inkluderer deltakere med manglende data ved å estimere den best passende modellen fra dataene som er tilgjengelige for hver deltaker. Derfor, for intent-to-treat (ITT) analyser vil alle datapunkter for TSMVer som utfører forhåndsimplementeringsvurderingen legges inn i modellen.

Under de kvalitative intervjuene vil nesten ordrett notater fra TSMV-intervjuer og periodiske refleksjoner med partnere lastes opp og vedlikeholdes i Atlas.ti kvalitativ programvare som gir mulighet for kvalitative og blandede metoder. Kvalitativ tematisk analyse vil deretter bli brukt for å identifisere de mest nevnte områdene.

Diskusjon Ettersom selvmordsraten for de yngste veteranene, spesielt for de under deres første år etter utskrivning, fortsetter å øke, har nasjonal innsats nylig lagt vekt på forebyggende, universelle og folkehelsetilnærminger som omfavner verdien av offentlig-private partnerskap med samfunnsorganisasjoner for å redusere SM og veteran selvmord. Som identifisert i 3ST, har fellesskapsintervensjoner som reduserer smerte forbundet med reintegreringsvansker og forbedrer tilknytning potensialet til å redusere TSMV-suicidalrisiko. Ved å samarbeide med organisasjoner som allerede betjener TSMVer, er det mulig at nasjonal selvmordsforebyggende innsats vil være mer effektiv. Nyere forskning viser at denne effektiviteten kan forbedres når den forsterkes av sponsorer som aktivt engasjerer seg med TSMV-er, for eksempel i Sponsorship Initiative.

Denne evalueringen vil ha viktige implikasjoner for den nasjonale implementeringen av samfunnsintervensjoner som adresserer epidemien med TSMV-selvmord. I tråd med bevisloven, er det den første storskala implementeringen av en evidensbasert praksis som gjennomfører en grundig vurdering av TSMV-er under det "dødelige gapet". Studieprotokollen beskrevet i dette manuskriptet - en hybrid type 2 implementering-effektivitetsevaluering - ble utviklet i nært samarbeid med relevante driftspartnere og vil bruke state-of-the-art evalueringsmetoder for å svare på nøkkelspørsmål om hvordan man best kan implementere og opprettholde initiativer som sponsorinitiativet. Spesifikt vil blandet kvantitativ og kvalitativ datainnsamling tillate etterforskerne å utvikle klare veiledninger for operasjonspartnere angående kontekstsensitive implementeringsstrategier for å adressere flernivåbarrierer for initiativimplementering og opprettholdelse. Resultatene vil også bidra til kunnskap om hvordan reintegreringsvansker kan forstås på tvers av flere lokasjoner, noe som er avgjørende for å sikre effektive prosesser og generaliserbare resultater på tvers av nettsteder.