NEfluoroskopický přístup v atriální fibrilační ablaci (APRONLESS)

Fibrilace síní (AF) je nejčastější setrvalá tachyarytmie dospělých nalezená v klinické praxi. Prevalence této arytmie v běžné populaci kolísá od 2 do 4 % a výrazně narůstá u starších pacientů a u přenašečů onemocnění, jako je arteriální hypertenze, srdeční selhání, koronární a chlopenní onemocnění, obezita, diabetes mellitus a chronické onemocnění ledvin. Kromě toho, že je FA sama o sobě markerem základního onemocnění srdce nebo cév, je doprovázena zvýšeným výskytem ischemické cévní mozkové příhody, srdečního selhání a demence. Mechanismy, které jsou základem této arytmie, jsou stále diskutovány, ale zdá se, že zahrnují elektrické a strukturální změny síně, které tvoří morfofunkční substrát, který usnadňuje její vývoj.

Tradičně se rozlišuje pět typů fibrilace síní na základě prezentace, trvání a termínu:

1. Nově diagnostikovaná FS: první nález FS bez ohledu na trvání, přítomnost a závažnost symptomů;
2. Paroxysmální FS: FS, která odezní do sedmi dnů (spontánně nebo prostřednictvím kardioverze);
3. Perzistentní FS: FS, která trvá déle než sedm dní nebo je kardiovertována po sedmi dnech;
4. Dlouhotrvající AF: AF, která trvá nepřetržitě déle než rok, pokud byla přijata strategie kontroly rytmu.
5. Permanentní FS: FS akceptovaná pacientem (a ošetřujícím lékařem), u které již není podnikán žádný další pokus o kontrolu rytmu.

Léčba zahrnuje strategie kontroly srdeční frekvence a/nebo rytmu, prevenci cerebrálního tromboembolismu a snížení/eliminaci příznaků, stejně jako kontrolu hlavních kardiovaskulárních rizikových faktorů. Rozhodnutí o implementaci terapeutických strategií zaměřených na obnovení a udržení sinusového rytmu musí sdílet lékař a pacient, přičemž na jedné straně váží vliv na kvalitu života a symptomy a na druhé straně riziko toxických účinků léků. použitý. Pokud FS trvá méně než rok, v klinické studii EAST-AFNET 4 se ukázalo, že strategie časné kontroly rytmu snižuje složený výsledek kardiovaskulární smrti, cévní mozkové příhody, hospitalizace pro srdeční selhání nebo akutního koronárního syndromu.

Transkatétrová ablace je dobře zavedenou léčbou ke snížení relapsů FS a je navržena v případech paroxysmální a perzistující FS. Jedná se o zákrok, který spočívá v antrálním obvodovém rozpojení plicních žil radiofrekvencí, laserem nebo kryoblací. Je to bezpečná a účinná technika pro udržení sinusového rytmu a pro zlepšení symptomů. Když antiarytmika selhávají v kontrole rytmu, zařazují současné pokyny ESC 2020 transkatétrovou ablaci do třídy I pro paroxysmální a perzistující FS s nebo bez hlavních rizikových faktorů pro recidivu, zatímco jako první terapeutický přístup je zařazena do třídy IIa pro paroxysmální FS a IIb pro perzistující FS bez hlavních rizikových faktorů pro relaps.

Pokročilé trojrozměrné elektroanatomické mapovací systémy (3D EAM) způsobily revoluci v transkatétrovém ablativním přístupu a umožnily nový přístup ke studiu komplexních arytmií, jako je FA. Všechny mapovací systémy, i když jsou založeny na různých principech, umožňují přesnou lokalizaci scalerového katetru, počínaje cévním přístupem až po srdeční komory. Zatímco katetr skenuje různé srdeční struktury, systém zaznamenává informace o poloze katetru a využívá prostorová a elektrická data k vytvoření přesné reprodukce 3D geometrie srdečních struktur. To vše vedlo k omezení používání skiaskopie a zejména u ablace FS došlo při těchto výkonech ke snížení radiace, i když ještě nebyla možná úplná eliminace.

Intrakardiální echokardiografie je zobrazovací technika schopná zobrazit srdeční struktury v reálném čase a s velmi vysokým prostorovým rozlišením, stejně jako sledovat polohu katétru v srdečních komorách a rychle identifikovat jakékoli procedurální komplikace, jako je tvorba trombu nebo perikardiální výpotek . Další výhodou je zkrácení doby skenování. Z těchto důvodů intrakardiální echokardiografie do značné míry nahradila transezofageální echokardiografii v mnoha intervenčních výkonech, včetně těch elektrofyziologických. Ve skutečnosti intrakardiální echokardiografie umožňuje integraci snímků v reálném čase s elektroanatomickými mapovacími systémy, což umožňuje mapovat ty struktury, které nejsou viditelné pod skiaskopií, jako je síňové septum.

Obousměrný, vychylovací vodicí zavaděč, který lze vizualizovat na 3D mapovacím systému, umožňuje vizualizaci v reálném čase, což umožňuje zvýšit efektivitu během mapování a umísťování scalerového katetru a zkracuje dobu skenování až na nulu. Má také schopnost obousměrného vychýlení o 2 stupně, dosahující až 180 stupňů v obou směrech.

Kromě toho je mimořádně účinný během procedur punkce síňového septa: když je ve skutečnosti zaveden dilatátor přes zavaděč k provedení transseptální punkce, přítomnost hladkého rozhraní mezi dilatátorem a špičkou zavaděče umožňuje snadnější přístup k zavaděči. levá síň, čímž se sníží síla potřebná k posunutí systému přes síňovou přepážku o 33 %.

Fluoroskopický přístup je široce ověřený a po léta představuje zlatý standard v elektrofyziologických studiích a ablačních postupech. Tento přístup však vystavuje operátora a pacienta vysoké dávce záření: ve skutečnosti během ablace AF může radiologická expozice dosáhnout až 60 mSv, čímž se zvyšuje absolutní riziko rozvoje celoživotního karcinomu o 0,08 %. Je proto velmi nutné aplikovat principy ALARA (pomalu, jak je rozumně dosažitelné), jak je stanoveno v souhlasném dokumentu Americké kardiologické fakulty z roku 1998.

V poslední době zaznamenaly transkatétrové ablační postupy FS velký nárůst. Vzhledem k širokému rozšíření této techniky a vysoké radiologické expozici spojené s transseptální punkcí a izolací plicních žil se podpora přístupu bez radiologické expozice stává extrémně zásadní.

Důvodem této studie je vyhodnotit klinické a procedurální rysy ablativního přístupu s použitím řiditelného zavaděče v kombinaci s 3D EAM systémem a intrakardiální echokardiografií: kombinace těchto prvků je potenciálně schopna významně snížit, až na nulu, doby skenování. a zkrátit procedurální časy, zaručit účinnost a bezpečnost. Komplikace budou posouzeny také po 30 dnech a účinnost postupu po šesti měsících.