APPROCHE NON FLUOROSCOPIQUE DANS LES PROCÉDURES D'ABLATION DE LA FIBRILLATION AURICULAIRE (APRONLESS)

La fibrillation auriculaire (FA) est la tachyarythmie adulte soutenue la plus courante rencontrée en pratique clinique. La prévalence de cette arythmie dans la population générale varie de 2 à 4 % et augmente significativement chez les patients âgés et chez les porteurs de maladies telles que l'hypertension artérielle, l'insuffisance cardiaque, les maladies coronariennes et valvulaires, l'obésité, le diabète sucré et les maladies rénales chroniques. En plus d'être un marqueur d'une maladie cardiaque ou vasculaire sous-jacente, l'AF en soi s'accompagne d'une incidence accrue d'AVC ischémique, d'insuffisance cardiaque et de démence. Les mécanismes sous-jacents à cette arythmie sont encore débattus, mais semblent impliquer des altérations électriques et structurelles de l'oreillette qui constituent un substrat morpho-fonctionnel facilitant son développement.

Traditionnellement, cinq types de fibrillation auriculaire sont distingués, en fonction de la présentation, de la durée et du terme :

1. FA nouvellement diagnostiquée : première découverte de FA, quelles que soient la durée, la présence et la gravité des symptômes ;
2. FA paroxystique : FA qui disparaît en sept jours (spontanément ou par cardioversion) ;
3. FA persistante : FA qui dure plus de sept jours ou qui est cardiovertie après sept jours ;
4. FA longue durée : FA qui dure plus d'un an en continu, lorsqu'une stratégie de contrôle du rythme a été adoptée.
5. FA permanente : FA acceptée par le patient (et par le médecin traitant) pour laquelle aucune autre tentative de contrôle du rythme n'est entreprise.

Le traitement comprend des stratégies de contrôle de la fréquence et/ou du rythme cardiaques, la prévention de la thromboembolie cérébrale et la réduction/élimination des symptômes, ainsi que le contrôle des principaux facteurs de risque cardiovasculaire. La décision sur la mise en place de stratégies thérapeutiques visant à restaurer et à maintenir le rythme sinusal doit être partagée entre médecin et patient, en pesant d'une part l'effet sur la qualité de vie et les symptômes, et d'autre part le risque d'effets toxiques des médicaments. utilisé. Lorsque la FA est active depuis moins d'un an, il a été démontré qu'une stratégie de contrôle précoce du rythme réduisait le résultat composite de décès cardiovasculaire, d'accident vasculaire cérébral, d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou de syndrome coronarien aigu dans l'essai clinique EAST-AFNET 4.

L'ablation transcathéter est un traitement bien établi pour la réduction des rechutes de FA et est proposée dans les cas de FA paroxystique et persistante. C'est une procédure qui consiste en la déconnexion circonférentielle antrale des veines pulmonaires par radiofréquence, laser ou cryoblation. C'est une technique sûre et efficace pour maintenir le rythme sinusal et pour améliorer les symptômes. Lorsque les médicaments anti-arythmiques échouent dans le contrôle du rythme, les lignes directrices actuelles de l'ESC 2020 placent l'ablation par cathéter en classe I pour la FA paroxystique et persistante avec ou sans facteurs de risque majeurs de récidive, alors qu'en première approche thérapeutique, elle est en classe IIa pour la FA paroxystique et IIb pour FA persistante sans facteur de risque majeur de rechute.

Les systèmes avancés de cartographie électro-anatomique tridimensionnelle (3D EAM) ont révolutionné l'approche ablative transcathéter, permettant une nouvelle approche de l'étude des arythmies complexes, telles que l'AF. Tous les systèmes de cartographie, même s'ils reposent sur des principes différents, permettent une localisation précise du cathéter détartreur, depuis l'accès vasculaire jusqu'aux cavités cardiaques. Pendant que le cathéter scanne les différentes structures cardiaques, le système enregistre des informations sur la position du cathéter et utilise les données spatiales et électriques pour créer une reproduction précise de la géométrie 3D des structures cardiaques. Tout cela a conduit à une réduction de l'utilisation de la fluoroscopie et, en particulier pour l'ablation de la FA, il y a eu une réduction des radiations au cours de ces procédures même si une élimination complète n'a pas encore été possible.

L'échocardiographie intracardiaque est une technique d'imagerie capable de visualiser les structures cardiaques en temps réel et avec une très haute résolution spatiale, ainsi que de surveiller la position du cathéter dans les cavités cardiaques et d'identifier rapidement toute complication procédurale, telle que la formation de thrombus ou d'épanchement péricardique . Un autre avantage est représenté par la réduction des temps de balayage. Pour ces raisons, l'échocardiographie intracardiaque a largement remplacé l'échocardiographie transoesophagienne dans de nombreuses procédures interventionnelles, y compris celles de l'électrophysiologie. En fait, l'échocardiographie intracardiaque permet l'intégration d'images en temps réel avec des systèmes de cartographie électro-anatomique, permettant de cartographier les structures qui ne sont pas visibles sous fluoroscopie, comme le septum auriculaire.

Un introducteur de guidage bidirectionnel et déviable pouvant être visualisé sur le système de cartographie 3D permet la visualisation en temps réel, permettant d'augmenter l'efficacité lors de la cartographie et du positionnement du cathéter détartreur, réduisant jusqu'à zéro les temps de balayage. Il a également une capacité de déviation bidirectionnelle de 2 degrés, atteignant jusqu'à 180 degrés dans les deux sens.

De plus, il est extrêmement performant lors des procédures de ponction septale auriculaire : lorsqu'en effet, un dilatateur est introduit par l'introducteur pour effectuer la ponction transseptale, la présence d'une interface lisse entre le dilatateur et la pointe de l'introducteur permet d'accéder plus facilement au l'oreillette gauche, réduisant de 33 % la force nécessaire pour faire avancer le système à travers le septum auriculaire.

L'approche fluoroscopique est largement validée et représente depuis des années la référence dans les études électrophysiologiques et les procédures d'ablation. Cependant, cette approche expose l'opérateur et le patient à une forte dose de rayonnement : en effet, lors d'une procédure d'ablation de la FA, l'exposition radiologique peut atteindre jusqu'à 60 mSv, augmentant ainsi de 0,08 % le risque absolu de développer un cancer à vie. Il est donc très nécessaire d'appliquer les principes d'ALARA (une lente aussi raisonnablement réalisable) tels qu'établis par le document de consentement de l'American College of Cardiology de 1998.

Récemment, les procédures d'ablation par cathéter de la FA ont connu une augmentation importante. Compte tenu donc de la large diffusion de cette technique et de la forte exposition radiologique liée à la ponction transseptale et à l'isolement des veines pulmonaires, favoriser un abord sans exposition radiologique devient extrêmement crucial.

La justification de cette étude est d'évaluer les caractéristiques cliniques et procédurales d'une approche ablative utilisant l'introducteur orientable en combinaison avec le système EAM 3D et l'échocardiographie intracardiaque : la combinaison de ces éléments est potentiellement capable de réduire de manière significative, jusqu'à zéro, les temps de balayage et de réduire les délais de procédure, en garantissant efficacité et sécurité. Les complications seront également évaluées à 30 jours et l'efficacité de la procédure à six mois.