НЕфлюороскопический подход в процедурах аблации мерцательной аритмии (APRONLESS)

Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенной устойчивой тахиаритмией у взрослых, встречающейся в клинической практике. Распространенность данной аритмии в общей популяции колеблется от 2 до 4% и значительно возрастает у пожилых пациентов и у носителей таких заболеваний, как артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, ишемическая и пороки сердца, ожирение, сахарный диабет и хроническая болезнь почек. Помимо того, что ФА является маркером основного заболевания сердца или сосудов, сама по себе ФА сопровождается повышенной частотой ишемического инсульта, сердечной недостаточности и деменции. Механизмы, лежащие в основе этой аритмии, все еще обсуждаются, но, по-видимому, они связаны с электрическими и структурными изменениями предсердий, которые составляют морфофункциональный субстрат, способствующий ее развитию.

Традиционно выделяют пять типов мерцательной аритмии в зависимости от проявления, продолжительности и срока:

1. Впервые диагностированная ФП: первое обнаружение ФП, независимо от продолжительности, наличия и тяжести симптомов;
2. Пароксизмальная ФП: ФП, которая разрешается в течение семи дней (спонтанно или с помощью кардиоверсии);
3. Персистирующая ФП: ФП, которая длится более семи дней или кардиовертируется через семь дней;
4. Продолжительная ФП: ФП, которая непрерывно длится более года, когда была принята стратегия контроля ритма.
5. Постоянная ФП: ФП, признанная пациентом (и лечащим врачом), по поводу которой не предпринимаются дальнейшие попытки контролировать ритм.

Лечение включает стратегии контроля частоты сердечных сокращений и/или ритма, профилактику церебральной тромбоэмболии и уменьшение/устранение симптомов, а также контроль основных сердечно-сосудистых факторов риска. Решение о реализации лечебной стратегии, направленной на восстановление и поддержание синусового ритма, должно разделяться между врачом и пациентом, взвешивая, с одной стороны, влияние на качество жизни и симптоматику, а с другой - риск токсического действия препаратов. использовал. Клиническое исследование EAST-AFNET 4 показало, что если ФП длится менее года, стратегия раннего контроля ритма снижает комбинированный исход сердечно-сосудистой смерти, инсульта, госпитализации по поводу сердечной недостаточности или острого коронарного синдрома.

Транскатетерная аблация является хорошо зарекомендовавшим себя методом лечения для уменьшения рецидивов ФП и предлагается в случаях пароксизмальной и персистирующей ФП. Это процедура, заключающаяся в отсоединении легочных вен по окружности антрального отдела с помощью радиочастоты, лазера или криобляции. Это безопасный и эффективный метод поддержания синусового ритма и облегчения симптомов. Когда антиаритмические препараты не контролируют ритм, текущие рекомендации ESC 2020 относят транскатетерную аблацию к классу I для пароксизмальной и персистирующей ФП с или без основных факторов риска рецидива, в то время как в качестве первого терапевтического подхода она относится к классу IIa для пароксизмальной ФП и IIb для персистирующей ФП без основных факторов риска рецидива.

Передовые системы трехмерного электроанатомического картирования (3D EAM) произвели революцию в транскатетерном абляционном подходе, предоставив новый подход к изучению сложных аритмий, таких как FA. Все системы картирования, даже если они основаны на разных принципах, позволяют точно локализовать скейлерный катетер, начиная с сосудистого доступа и заканчивая камерами сердца. Пока катетер сканирует различные структуры сердца, система записывает информацию о положении катетера и использует пространственные и электрические данные для точного воспроизведения трехмерной геометрии структур сердца. Все это привело к сокращению использования рентгеноскопии и, в частности, для аблации ФП, произошло снижение лучевой нагрузки во время этих процедур, даже если полное устранение еще не было возможно.

Внутрисердечная эхокардиография — это метод визуализации, позволяющий визуализировать структуры сердца в режиме реального времени и с очень высоким пространственным разрешением, а также контролировать положение катетера в камерах сердца и быстро выявлять любые процедурные осложнения, такие как образование тромба или перикардиальный выпот. . Еще одним преимуществом является сокращение времени сканирования. По этим причинам внутрисердечная эхокардиография в значительной степени заменила чреспищеводную эхокардиографию во многих интервенционных процедурах, включая электрофизиологические. Фактически, внутрисердечная эхокардиография позволяет интегрировать изображения в режиме реального времени с системами электроанатомического картирования, позволяя картировать те структуры, которые не видны при рентгеноскопии, такие как межпредсердная перегородка.

Двунаправленный, отклоняемый проводник, который можно визуализировать в системе 3D-картирования, позволяет визуализировать в режиме реального времени, что позволяет повысить эффективность во время картирования и позиционирования катетера для скалера, сокращая до нуля время сканирования. Он также имеет возможность двунаправленного отклонения на 2 градуса, достигая 180 градусов в обоих направлениях.

Кроме того, он чрезвычайно эффективен во время процедур пункции межпредсердной перегородки: когда, фактически, дилататор вводится через интродьюсер для выполнения транссептальной пункции, наличие гладкого интерфейса между дилататором и кончиком интродьюсера облегчает доступ к предсердной перегородке. левое предсердие, что снижает усилие, необходимое для продвижения системы через межпредсердную перегородку, на 33%.

Рентгеноскопический подход широко признан и в течение многих лет представляет собой золотой стандарт в электрофизиологических исследованиях и процедурах абляции. Однако такой подход подвергает оператора и пациента высокой дозе облучения: фактически, во время процедуры аблации ФП радиационное облучение может достигать 60 мЗв, что увеличивает абсолютный риск развития рака в течение жизни на 0,08%. Поэтому крайне необходимо применять принципы ALARA (медленнее, насколько это возможно), установленные документом о согласии Американского колледжа кардиологов от 1998 года.

В последнее время процедуры транскатетерной аблации ФП претерпели значительное увеличение. Таким образом, принимая во внимание широкое распространение этой методики и высокое радиологическое облучение, связанное с транссептальной пункцией и изоляцией легочных вен, продвижение доступа без радиологического облучения становится чрезвычайно важным.

Смысл данного исследования заключается в оценке клинических и процедурных особенностей абляционного подхода с использованием управляемого интродьюсера в сочетании с системой 3D EAM и внутрисердечной эхокардиографией: комбинация этих элементов потенциально способна значительно сократить до нуля время сканирования. и сократить процедурное время, гарантируя эффективность и безопасность. Осложнения также будут оцениваться через 30 дней, а эффективность процедуры — через шесть месяцев.