Niet-fluoroscopiebenadering bij atriale fibrillatie-ablatieprocedures (APRONLESS)

Boezemfibrilleren (AF) is de meest voorkomende aanhoudende tachyaritmie bij volwassenen die in de klinische praktijk wordt aangetroffen. De prevalentie van deze aritmie in de algemene bevolking varieert van 2 tot 4% en neemt aanzienlijk toe bij oudere patiënten en bij dragers van ziekten zoals arteriële hypertensie, hartfalen, hart- en vaatziekten, obesitas, diabetes mellitus en chronische nieraandoeningen. Behalve dat het een marker is van onderliggende hart- of vaatziekten, gaat FA op zichzelf gepaard met een verhoogde incidentie van ischemische beroerte, hartfalen en dementie. Over de mechanismen die ten grondslag liggen aan deze aritmie wordt nog steeds gedebatteerd, maar het lijkt erop dat er elektrische en structurele veranderingen van het atrium zijn die een morfofunctioneel substraat vormen dat de ontwikkeling ervan vergemakkelijkt.

Traditioneel worden vijf soorten boezemfibrilleren onderscheiden, op basis van presentatie, duur en duur:

1. Nieuw gediagnosticeerde AF: eerste bevinding van AF, ongeacht de duur, aanwezigheid en ernst van de symptomen;
2. Paroxysmaal AF: AF dat binnen zeven dagen verdwijnt (spontaan of door cardioversie);
3. Aanhoudende AF: AF die langer dan zeven dagen aanhoudt of na zeven dagen cardioverteert;
4. Langdurige AF: AF die meer dan een jaar continu aanhoudt, wanneer een ritmecontrolestrategie is toegepast.
5. Permanent AF: AF geaccepteerd door de patiënt (en door de behandelend arts) waarbij geen verdere poging wordt ondernomen om het ritme te beheersen.

De behandeling omvat strategieën voor hartslag- en/of ritmecontrole, preventie van cerebrale trombo-embolie en vermindering/eliminatie van symptomen, evenals controle van belangrijke cardiovasculaire risicofactoren. De beslissing over de implementatie van therapeutische strategieën gericht op het herstellen en behouden van het sinusritme moet worden gedeeld tussen arts en patiënt, waarbij enerzijds het effect op de kwaliteit van leven en de symptomen wordt afgewogen, en anderzijds het risico van toxische effecten van geneesmiddelen. gebruikt. Wanneer AF minder dan een jaar is gebruikt, is aangetoond dat een strategie voor vroege ritmecontrole de samengestelde uitkomst van cardiovasculaire sterfte, beroerte, ziekenhuisopname voor hartfalen of acuut coronair syndroom vermindert in de EAST-AFNET 4 klinische studie.

Transkatheterablatie is een gevestigde behandeling voor het verminderen van AF-recidieven en wordt voorgesteld in gevallen van paroxismaal en aanhoudend AF. Het is een procedure die bestaat uit de ontkoppeling van de longaderen langs de antrale omtrek door middel van radiofrequentie, laser of cryoblatie. Het is een veilige en effectieve techniek om het sinusritme in stand te houden en de symptomen te verbeteren. Wanneer anti-aritmica falen in ritmecontrole, plaatsen de huidige ESC 2020-richtlijnen transkatheterablatie in klasse I voor paroxysmaal en aanhoudend AF met of zonder belangrijke risicofactoren voor recidief, terwijl het als eerste therapeutische benadering in klasse IIa zit voor paroxysmaal AF en IIb voor persistent AF zonder grote risicofactoren voor terugval.

Geavanceerde driedimensionale elektro-anatomische mappingsystemen (3D EAM) hebben een revolutie teweeggebracht in de transkatheter-ablatieve benadering, waardoor een nieuwe benadering mogelijk is voor de studie van complexe aritmieën, zoals FA. Alle mappingsystemen, ook al zijn ze gebaseerd op verschillende principes, maken een nauwkeurige lokalisatie van de scalerkatheter mogelijk, beginnend bij de vasculaire toegang tot aan de hartkamers. Terwijl de katheter de verschillende hartstructuren scant, registreert het systeem informatie over de positie van de katheter en gebruikt het de ruimtelijke en elektrische gegevens om een ​​nauwkeurige reproductie van de 3D-geometrie van de hartstructuren te creëren. Dit alles heeft geleid tot een vermindering van het gebruik van fluoroscopie en, in het bijzonder voor de ablatie van AF, is er een vermindering van de straling tijdens deze procedures, ook al is een volledige eliminatie nog niet mogelijk.

Intracardiale echocardiografie is een beeldvormende techniek die in staat is om hartstructuren in realtime en met een zeer hoge ruimtelijke resolutie te visualiseren, evenals de positie van de katheter in de hartkamers te bewaken en eventuele procedurele complicaties snel te identificeren, zoals de vorming van trombus of pericardiale effusie . Een verder voordeel wordt vertegenwoordigd door de verkorting van de scantijden. Om deze redenen heeft intracardiale echocardiografie transoesofageale echocardiografie grotendeels vervangen bij veel interventieprocedures, waaronder die van elektrofysiologie. In feite maakt intracardiale echocardiografie de integratie van beelden in real time mogelijk met elektro-anatomische mappingsystemen, waardoor structuren in kaart kunnen worden gebracht die niet zichtbaar zijn onder fluoroscopie, zoals het atriale septum.

Een bidirectionele, afbuigbare geleide-inbrenger die kan worden gevisualiseerd op het 3D-mappingsysteem maakt visualisatie in realtime mogelijk, waardoor de efficiëntie tijdens het in kaart brengen en positioneren van de scaler-katheter kan worden verhoogd, waardoor de scantijden tot nul kunnen worden teruggebracht. Het heeft ook een bidirectionele afbuiging van 2 graden, tot 180 graden in beide richtingen.

Bovendien presteert het uitstekend tijdens atriumseptumpunctieprocedures: wanneer in feite een dilatator wordt ingebracht via de introducer om de transseptumpunctie uit te voeren, zorgt de aanwezigheid van een gladde interface tussen de dilatator en de punt van de introducer voor een gemakkelijkere toegang tot de linker atrium, waardoor de kracht die nodig is om het systeem door het atriale septum te bewegen met 33% wordt verminderd.

De fluoroscopische benadering wordt algemeen gevalideerd en is al jaren de gouden standaard in elektrofysiologische studie- en ablatieprocedures. Deze aanpak stelt de operator en de patiënt echter bloot aan een hoge dosis straling: tijdens een AF-ablatieprocedure kan de radiologische blootstelling zelfs oplopen tot 60 mSv, waardoor het absolute risico op het ontwikkelen van levenslange kanker met 0,08% toeneemt. Het is daarom zeer noodzakelijk om de principes van ALARA (een langzaam als redelijkerwijs haalbaar) toe te passen, zoals vastgelegd in het toestemmingsdocument van het American College of Cardiology van 1998.

Onlangs hebben de trans-katheterablatieprocedures van AF een grote toename ondergaan. Gezien de brede verspreiding van deze techniek en de hoge radiologische blootstelling die gepaard gaat met de transseptale punctie en de isolatie van de longaderen, wordt het bevorderen van een aanpak zonder radiologische blootstelling uiterst cruciaal.

De grondgedachte van deze studie is het evalueren van de klinische en procedurele kenmerken van een ablatieve benadering met behulp van de bestuurbare introducer in combinatie met het 3D EAM-systeem en intracardiale echocardiografie: de combinatie van deze elementen kan mogelijk de scantijden aanzienlijk verminderen tot nul. en om proceduretijden te verkorten, waardoor de werkzaamheid en veiligheid worden gegarandeerd. Complicaties worden ook beoordeeld na 30 dagen en de effectiviteit van de procedure na zes maanden.