ENFOQUE NO FLUoroscópico EN LOS PROCEDIMIENTOS DE ABLACIÓN DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR (APRONLESS)

La fibrilación auricular (FA) es la taquiarritmia sostenida más frecuente en adultos que se encuentra en la práctica clínica. La prevalencia de esta arritmia en la población general varía del 2 al 4% y aumenta significativamente en pacientes de edad avanzada y en portadores de enfermedades como hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca, enfermedad coronaria y valvular, obesidad, diabetes mellitus y enfermedad renal crónica. Además de ser un marcador de enfermedad cardíaca o vascular subyacente, la AF en sí misma se acompaña de una mayor incidencia de accidente cerebrovascular isquémico, insuficiencia cardíaca y demencia. Los mecanismos que subyacen a esta arritmia aún son objeto de debate, pero parecen implicar alteraciones eléctricas y estructurales de la aurícula que constituyen un sustrato morfofuncional que facilita su desarrollo.

Tradicionalmente se distinguen cinco tipos de fibrilación auricular, según presentación, duración y plazo:

1. FA de nuevo diagnóstico: primer hallazgo de FA, independientemente de la duración, presencia y gravedad de los síntomas;
2. FA paroxística: FA que se resuelve dentro de los siete días (espontánea o mediante cardioversión);
3. FA persistente: FA que dura más de siete días o se cardiovierte después de siete días;
4. FA de larga duración: FA que dura más de un año de forma continua, cuando se ha adoptado una estrategia de control del ritmo.
5. FA permanente: FA aceptada por el paciente (y por el médico tratante) para la que no se realiza ningún otro intento de controlar el ritmo.

El tratamiento incluye estrategias de control de la frecuencia y/o ritmo cardíaco, prevención del tromboembolismo cerebral y reducción/eliminación de los síntomas, así como el control de los principales factores de riesgo cardiovascular. La decisión sobre la implementación de estrategias terapéuticas dirigidas a restaurar y mantener el ritmo sinusal debe ser compartida entre médico y paciente, sopesando por un lado el efecto sobre la calidad de vida y los síntomas, y por otro el riesgo de efectos tóxicos de los medicamentos. usado. Cuando la FA ha estado activa durante menos de un año, se ha demostrado que una estrategia temprana de control del ritmo reduce el resultado compuesto de muerte cardiovascular, accidente cerebrovascular, hospitalización por insuficiencia cardíaca o síndrome coronario agudo en el ensayo clínico EAST-AFNET 4.

La ablación transcatéter es un tratamiento bien establecido para la reducción de las recaídas de FA y se propone en casos de FA paroxística y persistente. Es un procedimiento que consiste en la desconexión circunferencial antral de las venas pulmonares mediante radiofrecuencia, láser o crioblación. Es una técnica segura y eficaz para mantener el ritmo sinusal y mejorar los síntomas. Cuando los fármacos antiarrítmicos fallan en el control del ritmo, las actuales Guías ESC 2020 sitúan la ablación transcatéter en clase I para la FA paroxística y persistente con o sin factores de riesgo importantes de recurrencia, mientras que como primer abordaje terapéutico está en la clase IIa para la FA paroxística y IIb para FA persistente sin factores de riesgo importantes de recaída.

Los avanzados sistemas de mapeo electroanatómico tridimensional (3D EAM) han revolucionado el enfoque ablativo transcatéter, permitiendo un nuevo enfoque para el estudio de arritmias complejas, como la FA. Todos los sistemas de mapeo, aunque se basen en principios diferentes, permiten una localización precisa del catéter del raspador, desde el acceso vascular hasta las cavidades del corazón. Mientras el catéter escanea las diferentes estructuras cardíacas, el sistema registra información sobre la posición del catéter y usa los datos espaciales y eléctricos para crear una reproducción precisa de la geometría 3D de las estructuras cardíacas. Todo ello ha supuesto una reducción del uso de la fluoroscopia y, en particular para la ablación de la FA, se ha producido una reducción de la radiación durante estos procedimientos aunque todavía no ha sido posible su eliminación completa.

La ecocardiografía intracardiaca es una técnica de imagen capaz de visualizar las estructuras del corazón en tiempo real y con una resolución espacial muy alta, así como monitorear la posición del catéter dentro de las cámaras del corazón e identificar rápidamente cualquier complicación del procedimiento, como la formación de trombos o derrame pericárdico. . Otra ventaja está representada por la reducción de los tiempos de exploración. Por estas razones, la ecocardiografía intracardíaca ha reemplazado en gran medida a la ecocardiografía transesofágica en muchos procedimientos intervencionistas, incluidos los de electrofisiología. De hecho, la ecocardiografía intracardíaca permite la integración de imágenes en tiempo real con sistemas de mapeo electroanatómico, lo que permite mapear aquellas estructuras que no son visibles con fluoroscopia, como el tabique interauricular.

Un introductor de guía bidireccional y deflectable capaz de ser visualizado en el sistema de mapeo 3D permite la visualización en tiempo real, lo que permite aumentar la eficiencia durante el mapeo y posicionamiento del catéter escalador, reduciendo a cero los tiempos de escaneo. También tiene capacidad de deflexión bidireccional de 2 grados, alcanzando hasta 180 grados en ambas direcciones.

Además, es extremadamente eficaz durante los procedimientos de punción del tabique auricular: cuando, de hecho, se introduce un dilatador a través del introductor para realizar la punción transeptal, la presencia de una interfaz suave entre el dilatador y la punta del introductor permite un acceso más fácil al aurícula izquierda, lo que reduce la fuerza requerida para hacer avanzar el sistema a través del tabique auricular en un 33 %.

El abordaje fluoroscópico está ampliamente validado y ha representado durante años el estándar de oro en el estudio electrofisiológico y los procedimientos de ablación. Sin embargo, este enfoque expone al operador y al paciente a una alta dosis de radiación: de hecho, durante un procedimiento de ablación de FA, la exposición radiológica puede alcanzar hasta 60 mSv, lo que aumenta el riesgo absoluto de desarrollar cáncer de por vida en un 0,08 %. Por lo tanto, es muy necesario aplicar los principios de ALARA (un lento como razonablemente alcanzable) tal como lo establece el documento de consentimiento del Colegio Americano de Cardiología de 1998.

Recientemente, los procedimientos de ablación transcatéter de la FA han experimentado un gran aumento. Teniendo en cuenta, por tanto, la amplia difusión de esta técnica y la alta exposición radiológica ligada a la punción transeptal y al aislamiento de las venas pulmonares, la promoción de un abordaje sin exposición radiológica se vuelve sumamente crucial.

El fundamento de este estudio es evaluar las características clínicas y de procedimiento de un abordaje ablativo utilizando el introductor orientable en combinación con el sistema 3D EAM y la ecocardiografía intracardíaca: la combinación de estos elementos es potencialmente capaz de reducir significativamente, a cero, los tiempos de exploración. y reducir los tiempos procesales, garantizando eficacia y seguridad. También se evaluarán las complicaciones a los 30 días y la efectividad del procedimiento a los seis meses.