PODEJŚCIE NIEFLUOROSKOPOWE W PROCEDURZE ABLACYJNEJ W MIGANIU PRZEDsionKÓW (APRONLESS)

Migotanie przedsionków (AF) jest najczęściej spotykaną w praktyce klinicznej utrwaloną tachyarytmią u dorosłych. Częstość występowania tej arytmii w populacji ogólnej waha się od 2 do 4% i znacznie wzrasta u pacjentów w podeszłym wieku oraz u nosicieli takich chorób, jak nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca, choroba wieńcowa i zastawkowa, otyłość, cukrzyca i przewlekła choroba nerek. Oprócz tego, że jest markerem podstawowej choroby serca lub naczyń, FA sama w sobie towarzyszy zwiększona częstość występowania udaru niedokrwiennego, niewydolności serca i demencji. Mechanizmy leżące u podstaw tej arytmii są nadal dyskutowane, ale wydaje się, że obejmują zmiany elektryczne i strukturalne przedsionka, które stanowią morfo-funkcjonalne podłoże ułatwiające jej rozwój.

Tradycyjnie wyróżnia się pięć rodzajów migotania przedsionków w zależności od postaci, czasu trwania i terminu:

1. Nowo rozpoznane AF: pierwsze stwierdzenie AF, niezależnie od czasu trwania, obecności i nasilenia objawów;
2. Napadowe AF: AF, które ustępuje w ciągu siedmiu dni (samoistnie lub w wyniku kardiowersji);
3. Uporczywe AF: AF, które trwa dłużej niż siedem dni lub zostaje poddane kardiowersji po siedmiu dniach;
4. Długotrwałe AF: AF, które trwa nieprzerwanie dłużej niż rok, jeśli przyjęto strategię kontroli rytmu.
5. Utrwalone AF: AF zaakceptowane przez pacjenta (i lekarza prowadzącego), w przypadku którego nie podejmuje się dalszych prób kontrolowania rytmu.

Leczenie obejmuje strategie kontroli częstości akcji serca i/lub rytmu serca, profilaktykę mózgowej choroby zakrzepowo-zatorowej oraz redukcję/eliminację objawów, a także kontrolę głównych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. Decyzja o wdrożeniu strategii terapeutycznych mających na celu przywrócenie i utrzymanie rytmu zatokowego musi być podejmowana wspólnie przez lekarza i pacjenta, ważąc z jednej strony wpływ na jakość życia i objawy, a z drugiej ryzyko toksycznego działania leków. używany. W badaniu klinicznym EAST-AFNET 4, gdy migotanie przedsionków występowało krócej niż rok, wykazano, że strategia wczesnej kontroli rytmu zmniejsza łączny wynik zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, udaru mózgu, hospitalizacji z powodu niewydolności serca lub ostrego zespołu wieńcowego.

Przezcewnikowa ablacja jest dobrze znaną metodą zmniejszania nawrotów AF i jest proponowana w przypadkach napadowego i przetrwałego AF. Jest to zabieg polegający na przedoczodołowym obwodowym rozłączeniu żył płucnych za pomocą fal radiowych, lasera lub kriooblacji. Jest to bezpieczna i skuteczna technika utrzymywania rytmu zatokowego i łagodzenia objawów. Jeśli leki antyarytmiczne zawodzą w kontroli rytmu serca, obecne wytyczne ESC 2020 umieszczają ablację przezcewnikową w klasie I dla napadowego i przetrwałego AF z lub bez głównych czynników ryzyka nawrotu, podczas gdy jako pierwsza metoda terapeutyczna jest w klasie IIa dla napadowego AF i IIb dla przetrwałego AF bez głównych czynników ryzyka nawrotu.

Zaawansowane trójwymiarowe systemy mapowania elektroanatomicznego (3D EAM) zrewolucjonizowały podejście ablacyjne przezcewnikowe, umożliwiając nowe podejście do badania złożonych arytmii, takich jak FA. Wszystkie systemy mapowania, nawet jeśli opierają się na różnych zasadach, pozwalają na precyzyjną lokalizację cewnika skalera, począwszy od dostępu naczyniowego, aż po komory serca. Podczas gdy cewnik skanuje różne struktury serca, system rejestruje informacje o położeniu cewnika i wykorzystuje dane przestrzenne i elektryczne do stworzenia dokładnej reprodukcji trójwymiarowej geometrii struktur serca. Wszystko to doprowadziło do ograniczenia stosowania fluoroskopii, aw szczególności do ablacji AF, podczas tych zabiegów nastąpiło zmniejszenie promieniowania, nawet jeśli całkowita eliminacja nie była jeszcze możliwa.

Echokardiografia wewnątrzsercowa jest techniką obrazowania umożliwiającą wizualizację struktur serca w czasie rzeczywistym iz bardzo dużą rozdzielczością przestrzenną, a także monitorowanie położenia cewnika w komorach serca i szybką identyfikację ewentualnych powikłań po zabiegu, takich jak powstanie skrzepliny lub wysięku osierdziowego . Kolejną zaletą jest skrócenie czasu skanowania. Z tych powodów echokardiografia wewnątrzsercowa w dużej mierze zastąpiła echokardiografię przezprzełykową w wielu procedurach interwencyjnych, w tym w elektrofizjologii. W rzeczywistości echokardiografia wewnątrzsercowa umożliwia integrację obrazów w czasie rzeczywistym z elektroanatomicznymi systemami mapowania, umożliwiając mapowanie tych struktur, których nie można zobaczyć we fluoroskopii, takich jak przegroda międzyprzedsionkowa.

Dwukierunkowy, odchylany prowadnik, który można wizualizować w systemie mapowania 3D, umożliwia wizualizację w czasie rzeczywistym, co pozwala na zwiększenie wydajności podczas mapowania i pozycjonowania cewnika skalera, skracając czas skanowania nawet do zera. Ma również możliwość dwukierunkowego odchylenia o 2 stopnie, osiągając do 180 stopni w obu kierunkach.

Ponadto jest niezwykle skuteczny podczas zabiegów nakłucia przegrody międzyprzedsionkowej: kiedy w rzeczywistości rozszerzacz jest wprowadzany przez introduktor w celu wykonania nakłucia przezprzegrodowego, obecność gładkiego styku między rozszerzaczem a końcówką introduktora umożliwia łatwiejszy dostęp do lewego przedsionka, zmniejszając siłę potrzebną do przesunięcia systemu przez przegrodę międzyprzedsionkową o 33%.

Podejście fluoroskopowe jest szeroko sprawdzone i od lat stanowi złoty standard w badaniach elektrofizjologicznych i procedurach ablacji. Jednak takie podejście naraża operatora i pacjenta na wysoką dawkę promieniowania: w rzeczywistości podczas zabiegu ablacji AF ekspozycja radiologiczna może sięgać nawet 60 mSv, zwiększając tym samym bezwzględne ryzyko zachorowania na raka w ciągu całego życia o 0,08%. Dlatego bardzo konieczne jest stosowanie zasad ALARA (powolne, jak rozsądnie osiągalne) ustanowionych w dokumencie zgody American College of Cardiology z 1998 roku.

W ostatnim czasie nastąpił znaczny wzrost liczby procedur przezcewnikowej ablacji migotania przedsionków. Biorąc pod uwagę szerokie rozpowszechnienie tej techniki i wysokie narażenie radiologiczne związane z nakłuciem przezprzegrodowym i izolacją żył płucnych, niezwykle istotne staje się promowanie podejścia bez narażenia radiologicznego.

Celem tego badania jest ocena klinicznych i proceduralnych cech dostępu ablacyjnego przy użyciu sterowanego introduktora w połączeniu z systemem 3D EAM i echokardiografią wewnątrzsercową: połączenie tych elementów potencjalnie może znacznie skrócić czas skanowania, nawet do zera oraz skrócić czas procedur, gwarantując skuteczność i bezpieczeństwo. Powikłania zostaną również ocenione po 30 dniach, a skuteczność zabiegu po 6 miesiącach.