Ei-fluororoskooppinen lähestymistapa eteisvärinän ablaatiomenettelyissä (APRONLESS)

Eteisvärinä (AF) on yleisin kliinisessä käytännössä havaittu jatkuva aikuisten takyarytmia. Tämän rytmihäiriön esiintyvyys väestössä vaihtelee 2-4 % ja lisääntyy merkittävästi iäkkäillä potilailla ja sairauksien, kuten valtimoverenpaineen, sydämen vajaatoiminnan, sepelvaltimo- ja läppäsairauden, liikalihavuuden, diabetes mellituksen ja kroonisen munuaissairauden, kantajilla. Sen lisäksi, että FA on taustalla olevan sydän- tai verisuonisairauden merkki, siihen itsessään liittyy lisääntynyt iskeemisen aivohalvauksen, sydämen vajaatoiminnan ja dementian ilmaantuvuus. Tämän rytmihäiriön taustalla olevista mekanismeista keskustellaan edelleen, mutta ne näyttävät sisältävän atriumin sähköisiä ja rakenteellisia muutoksia, jotka muodostavat morfofunktionaalisen substraatin, joka helpottaa sen kehitystä.

Perinteisesti erotetaan viisi eteisvärinän tyyppiä esityksen, keston ja keston perusteella:

1. Äskettäin diagnosoitu AF: ensimmäinen AF-löydös oireiden kestosta, esiintymisestä ja vakavuudesta riippumatta;
2. Paroksismaalinen AF: AF, joka paranee seitsemän päivän kuluessa (spontaanisti tai kardioversion kautta);
3. Pysyvä AF: AF, joka kestää yli seitsemän päivää tai on sydänsairas seitsemän päivän jälkeen;
4. Pitkäkestoinen AF: AF, joka kestää yhtäjaksoisesti yli vuoden, kun rytminhallintastrategia on otettu käyttöön.
5. Pysyvä AF: Potilaan (ja hoitavan lääkärin) hyväksymä AF, jonka rytmiä ei enää yritetä hallita.

Hoitoon kuuluu syke- ja/tai rytminhallintastrategiat, aivotromboembolian ehkäisy ja oireiden vähentäminen/poisto sekä tärkeimpien kardiovaskulaaristen riskitekijöiden hallinta. Päätös sinusrytmin palauttamiseen ja ylläpitämiseen tähtäävien terapeuttisten strategioiden toteuttamisesta on jaettava lääkärin ja potilaan kesken punnitsemalla toisaalta vaikutusta elämänlaatuun ja oireisiin sekä toisaalta lääkkeiden toksisten vaikutusten riskiä. käytetty. Kun AF on ollut käytössä alle vuoden, varhaisen rytmin hallintastrategian on osoitettu vähentävän sydän- ja verisuoniperäisen kuoleman, aivohalvauksen, sydämen vajaatoiminnan vuoksi sairaalahoidon tai akuutin sepelvaltimotautioireyhtymän aiheuttamia yhteistuloksia EAST-AFNET 4 -kliinisessä tutkimuksessa.

Transkatetriablaatio on vakiintunut hoitomuoto AF-relapsien vähentämiseen, ja sitä ehdotetaan paroksysmaalisen ja jatkuvan AF:n tapauksissa. Se on toimenpide, joka koostuu keuhkolaskimoiden antraalisen ympärysmitan irrottamisesta radiotaajuudella, laserilla tai kryoblaatiolla. Se on turvallinen ja tehokas tekniikka sinusrytmin ylläpitämiseen ja oireiden parantamiseen. Kun rytmihäiriölääkkeet epäonnistuvat rytmin hallinnassa, nykyiset ESC 2020 -ohjeet sijoittavat transkatetriablaatioon luokkaan I paroksismaalisen ja jatkuvan AF:n tapauksessa, johon liittyy merkittäviä uusiutumisen riskitekijöitä tai ilman niitä, kun taas ensimmäisenä terapeuttisena lähestymistavana se kuuluu luokkaan IIa paroksysmaaliselle ja jatkuvalle AF:lle. IIb jatkuvalle AF:lle ilman merkittäviä uusiutumisen riskitekijöitä.

Kehittyneet kolmiulotteiset elektroanatomiset kartoitusjärjestelmät (3D EAM) ovat mullistaneet transkatetrin ablatiivisen lähestymistavan, mikä mahdollistaa uuden lähestymistavan monimutkaisten rytmihäiriöiden, kuten FA:n, tutkimukseen. Kaikki kartoitusjärjestelmät, vaikka ne perustuisivatkin eri periaatteisiin, mahdollistavat skaalauskatetrin tarkan paikantamisen verisuonista aina sydänkammioihin asti. Katetri skannaa sydämen eri rakenteita, mutta järjestelmä tallentaa tietoja katetrin asennosta ja käyttää spatiaalisia ja sähköisiä tietoja luodakseen tarkan jäljennöksen sydämen rakenteiden 3D-geometriasta. Kaikki tämä on johtanut fluoroskopian käytön vähentymiseen ja erityisesti AF:n ablaatiossa säteilyn määrä on vähentynyt näiden toimenpiteiden aikana, vaikka täydellinen eliminointi ei ole vielä ollut mahdollista.

Sydämensisäinen kaikukardiografia on kuvantamistekniikka, joka pystyy visualisoimaan sydämen rakenteita reaaliajassa ja erittäin suurella avaruudellisella resoluutiolla sekä tarkkailemaan katetrin sijaintia sydämen kammioissa ja tunnistamaan nopeasti kaikki menettelyyn liittyvät komplikaatiot, kuten trombin muodostumisen tai sydänpussin effuusion. . Lisäetua edustaa skannausaikojen lyhentäminen. Näistä syistä sydämensisäinen kaikukardiografia on suurelta osin korvannut transesofageaalisen kaikukardiografian monissa interventiotoimenpiteissä, mukaan lukien elektrofysiologiassa. Itse asiassa sydämensisäinen kaikukardiografia mahdollistaa kuvien integroinnin reaaliajassa elektroanatomisiin kartoitusjärjestelmiin, mikä mahdollistaa sellaisten rakenteiden kartoittamisen, jotka eivät ole nähtävissä fluoroskopiassa, kuten eteisväliseinä.

Kaksisuuntainen, taipuva ohjainsyöttäjä, joka voidaan visualisoida 3D-kartoitusjärjestelmässä, mahdollistaa visualisoinnin reaaliajassa, mikä mahdollistaa tehokkuuden lisäämisen skaalauskatetrin kartoituksen ja paikantamisen aikana, mikä vähentää skannausaikoja jopa nollaan. Siinä on myös 2 asteen kaksisuuntainen poikkeutuskyky, joka ulottuu jopa 180 astetta molempiin suuntiin.

Lisäksi se on erittäin tehokas eteisen väliseinän puhkaisutoimenpiteiden aikana: kun itse asiassa dilataattori viedään sisäänviennin läpi transseptaalisen puhkaisun suorittamiseksi, laajentimen ja sisäänviennin kärjen välinen tasainen rajapinta mahdollistaa helpomman pääsyn vasen eteinen, mikä vähentää voimaa, joka tarvitaan järjestelmän kuljettamiseen eteisen väliseinän läpi 33 %.

Fluoroskooppinen lähestymistapa on laajalti validoitu ja se on ollut vuosia kultainen standardi sähköfysiologisissa tutkimuksissa ja ablaatiomenetelmissä. Tämä lähestymistapa kuitenkin altistaa käyttäjän ja potilaan suurelle säteilyannokselle: itse asiassa AF-ablaatiotoimenpiteen aikana säteilyaltistus voi nousta jopa 60 mSv:iin, mikä lisää absoluuttista riskiä sairastua elinikäiseen syöpään 0,08 %. Siksi on erittäin tarpeellista soveltaa ALARAn periaatteita (niin hidas kuin kohtuullisesti saavutettavissa), kuten American College of Cardiologyn vuonna 1998 hyväksymässä asiakirjassa vahvistetaan.

Äskettäin AF:n transkatetriablaatiotoimenpiteet ovat lisääntyneet huomattavasti. Ottaen huomioon tämän tekniikan laajan leviämisen ja transseptaalipunktioon liittyvän korkean radiologisen altistuksen ja keuhkolaskimoiden eristämisen, lähestymistavan edistäminen ilman radiologista altistusta tulee erittäin ratkaisevan tärkeäksi.

Tämän tutkimuksen perusteena on arvioida ablatiivisen lähestymistavan kliinisiä ja proseduurillisia piirteitä käyttämällä ohjattavaa sisäänvientiä yhdessä 3D EAM -järjestelmän ja sydämensisäisen kaikukardiografian kanssa: näiden elementtien yhdistelmä voi mahdollisesti lyhentää skannausaikoja merkittävästi, nollaan. ja lyhentää menettelyä, mikä takaa tehokkuuden ja turvallisuuden. Komplikaatiot arvioidaan myös 30 päivän kuluttua ja toimenpiteen tehokkuus kuuden kuukauden kuluttua.