Ikke-fluoroskopisk tilnærming i atrieflimmer ablasjonsprosedyrer (APRONLESS)

Atrieflimmer (AF) er den vanligste vedvarende takyarytmien hos voksne som finnes i klinisk praksis. Forekomsten av denne arytmien i den generelle befolkningen varierer fra 2 til 4 % og øker betydelig hos eldre pasienter og hos bærere av sykdommer som arteriell hypertensjon, hjertesvikt, koronar- og klaffesykdommer, overvekt, diabetes mellitus og kronisk nyresykdom. I tillegg til å være en markør for underliggende hjerte- eller karsykdom, er FA i seg selv ledsaget av økt forekomst av iskemisk hjerneslag, hjertesvikt og demens. Mekanismene som ligger til grunn for denne arytmien er fortsatt omdiskutert, men ser ut til å involvere elektriske og strukturelle endringer av atriet som utgjør et morfofunksjonelt substrat som letter utviklingen.

Tradisjonelt skilles fem typer atrieflimmer ut, basert på presentasjon, varighet og termin:

1. Nydiagnostisert AF: første funn av AF, uavhengig av symptomenes varighet, tilstedeværelse og alvorlighetsgrad;
2. Paroksysmal AF: AF som går over i løpet av syv dager (spontant eller gjennom kardioversjon);
3. Vedvarende AF: AF som varer mer enn syv dager eller kardioverteres etter syv dager;
4. Langvarig AF: AF som varer mer enn ett år kontinuerlig, når en rytmekontrollstrategi er vedtatt.
5. Permanent AF: AF akseptert av pasienten (og av den behandlende legen) som det ikke gjøres ytterligere forsøk på å kontrollere rytmen for.

Behandling inkluderer hjertefrekvens- og/eller rytmekontrollstrategier, forebygging av cerebral tromboemboli og reduksjon/eliminering av symptomer, samt kontroll av store kardiovaskulære risikofaktorer. Beslutningen om implementering av terapeutiske strategier rettet mot å gjenopprette og opprettholde sinusrytme må deles mellom lege og pasient, og veie på den ene siden effekten på livskvalitet og symptomer, og på den andre siden risikoen for toksiske effekter av legemidler. brukt. Når AF har vært på i mindre enn ett år, har en tidlig rytmekontrollstrategi vist seg å redusere det sammensatte resultatet av kardiovaskulær død, hjerneslag, sykehusinnleggelse for hjertesvikt eller akutt koronarsyndrom i den kliniske studien EAST-AFNET 4.

Transkateterablasjon er en veletablert behandling for reduksjon av AF-tilbakefall og foreslås i tilfeller av paroksysmal og vedvarende AF. Det er en prosedyre som består i antral periferisk frakobling av lungevenene ved radiofrekvens, laser eller kryoblasjon. Det er en sikker og effektiv teknikk for å opprettholde sinusrytmen og for å forbedre symptomene. Når antiarytmika svikter i rytmekontroll, plasserer de gjeldende ESC 2020-retningslinjene trans-kateterablasjon i klasse I for paroksysmal og vedvarende AF med eller uten store risikofaktorer for tilbakefall, mens den som en første terapeutisk tilnærming er i klasse IIa for paroksysmal AF og IIb for vedvarende AF uten store risikofaktorer for tilbakefall.

Avanserte tredimensjonale elektroanatomiske kartleggingssystemer (3D EAM) har revolusjonert den transkateter-ablative tilnærmingen, og tillater en ny tilnærming til studiet av komplekse arytmier, slik som FA. Alle kartleggingssystemene, selv om de er basert på forskjellige prinsipper, tillater en presis lokalisering av skaleringskateteret, fra den vaskulære tilgangen opp til hjertekamrene. Mens kateteret skanner de forskjellige hjertestrukturene, registrerer systemet informasjon om kateterets posisjon og bruker romlige og elektriske data til å lage en nøyaktig gjengivelse av 3D-geometrien til hjertestrukturene. Alt dette har ført til en reduksjon i bruken av fluoroskopi, og spesielt for ablasjon av AF har det vært en reduksjon i strålingen under disse prosedyrene selv om en fullstendig eliminering ennå ikke har vært mulig.

Intrakardial ekkokardiografi er en avbildningsteknikk som er i stand til å visualisere hjertestrukturer i sanntid og med svært høy romlig oppløsning, samt overvåke kateterets posisjon i hjertekamrene og raskt identifisere eventuelle prosedyrekomplikasjoner, som dannelse av trombe eller perikardial effusjon. . En ytterligere fordel er representert ved reduksjonen av skannetidene. Av disse grunnene har intrakardial ekkokardiografi i stor grad erstattet transøsofageal ekkokardiografi i mange intervensjonsprosedyrer, inkludert de innen elektrofysiologi. Faktisk tillater intrakardial ekkokardiografi integrering av bilder i sanntid med elektroanatomiske kartleggingssystemer, noe som gjør det mulig å kartlegge de strukturene som ikke er synlige under fluoroskopi, for eksempel atrial septum.

En toveis, bøybar guideinnføring som kan visualiseres på 3D-kartleggingssystemet tillater visualisering i sanntid, noe som tillater å øke effektiviteten under kartleggingen og posisjoneringen av skaleringskateteret, og reduserer skannetidene opptil null. Den har også 2-graders toveis avbøyningsevne, og når opptil 180 grader i begge retninger.

Videre er den ekstremt effektiv under prosedyrene for atrieseptumpunksjon: når faktisk en dilatator introduseres gjennom introduseren for å utføre den transseptale punkteringen, gir tilstedeværelsen av et jevnt grensesnitt mellom dilatatoren og tuppen av introduseren lettere tilgang til venstre atrium, noe som reduserer kraften som kreves for å føre systemet gjennom atrial septum med 33 %.

Den fluoroskopiske tilnærmingen er bredt validert og har i årevis representert gullstandarden innen elektrofysiologiske studier og ablasjonsprosedyrer. Denne tilnærmingen utsetter imidlertid operatøren og pasienten for en høy dose stråling: faktisk, under en AF-ablasjonsprosedyre, kan den radiologiske eksponeringen nå opp til 60 mSv, og dermed øke den absolutte risikoen for å utvikle livslang kreft med 0,08 %. Det er derfor svært nødvendig å anvende ALARA-prinsippene (en sakte som rimelig oppnåelig) som fastsatt i samtykkedokumentet fra American College of Cardiology fra 1998.

Nylig har transkateterablasjonsprosedyrene for AF gjennomgått en stor økning. Med tanke på den brede spredningen av denne teknikken og den høye radiologiske eksponeringen knyttet til den transseptale punkteringen og isolasjonen av lungevenene, blir det ekstremt avgjørende å fremme en tilnærming uten radiologisk eksponering.

Begrunnelsen for denne studien er å evaluere de kliniske og prosedyremessige egenskapene til en ablativ tilnærming ved bruk av den styrbare introduseren i kombinasjon med 3D EAM-systemet og intrakardial ekkokardiografi: kombinasjonen av disse elementene er potensielt i stand til å redusere skannetidene betydelig til null. og å redusere prosedyretidene, noe som garanterer effektivitet og sikkerhet. Komplikasjoner vil også bli vurdert etter 30 dager og effektiviteten av prosedyren etter seks måneder.