Nicht-fluoroskopischer Ansatz bei Ablationsverfahren bei Vorhofflimmern (APRONLESS)

Vorhofflimmern (AF) ist die häufigste anhaltende Tachyarrhythmie bei Erwachsenen, die in der klinischen Praxis vorkommt. Die Prävalenz dieser Arrhythmie in der Allgemeinbevölkerung variiert zwischen 2 und 4 % und nimmt bei älteren Patienten und bei Trägern von Krankheiten wie arterieller Hypertonie, Herzinsuffizienz, Herz- und Herzklappenerkrankungen, Adipositas, Diabetes mellitus und chronischer Nierenerkrankung deutlich zu. FA ist nicht nur ein Marker für eine zugrunde liegende Herz- oder Gefäßerkrankung, sondern wird auch von einem erhöhten Auftreten von ischämischem Schlaganfall, Herzinsuffizienz und Demenz begleitet. Die Mechanismen, die dieser Arrhythmie zugrunde liegen, werden noch diskutiert, scheinen jedoch elektrische und strukturelle Veränderungen des Atriums zu beinhalten, die ein morphofunktionelles Substrat darstellen, das seine Entwicklung erleichtert.

Traditionell werden fünf Arten von Vorhofflimmern nach Präsentation, Dauer und Dauer unterschieden:

1. Neu diagnostiziertes Vorhofflimmern: Erstbefund von Vorhofflimmern, unabhängig von Dauer, Vorhandensein und Schwere der Symptome;
2. Paroxysmales Vorhofflimmern: Vorhofflimmern, das innerhalb von sieben Tagen verschwindet (spontan oder durch Kardioversion);
3. Persistierendes Vorhofflimmern: Vorhofflimmern, das länger als sieben Tage anhält oder nach sieben Tagen kardiovertiert wird;
4. Langanhaltendes Vorhofflimmern: Vorhofflimmern, das mehr als ein Jahr ununterbrochen anhält, wenn eine Strategie zur Rhythmuskontrolle eingeführt wurde.
5. Permanentes AF: Vom Patienten (und vom behandelnden Arzt) akzeptiertes AF, bei dem kein weiterer Versuch unternommen wird, den Rhythmus zu kontrollieren.

Die Behandlung umfasst Strategien zur Kontrolle der Herzfrequenz und/oder des Herzrhythmus, Prävention von zerebralen Thromboembolien und Verringerung/Beseitigung der Symptome sowie Kontrolle der wichtigsten kardiovaskulären Risikofaktoren. Die Entscheidung über die Umsetzung therapeutischer Strategien zur Wiederherstellung und Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus muss zwischen Arzt und Patient geteilt werden, wobei einerseits die Auswirkungen auf Lebensqualität und Symptome und andererseits das Risiko toxischer Wirkungen von Medikamenten abzuwägen sind. gebraucht. In der klinischen Studie EAST-AFNET 4 hat sich gezeigt, dass eine frühzeitige Rhythmuskontrollstrategie das zusammengesetzte Ergebnis aus kardiovaskulärem Tod, Schlaganfall, Krankenhauseinweisung wegen Herzinsuffizienz oder akutem Koronarsyndrom reduziert, wenn Vorhofflimmern weniger als ein Jahr an war.

Die Transkatheterablation ist eine etablierte Behandlung zur Reduzierung von Vorhofflimmern und wird in Fällen von paroxysmalem und persistierendem Vorhofflimmern vorgeschlagen. Es ist ein Verfahren, das in der antralen umlaufenden Trennung der Lungenvenen durch Radiofrequenz, Laser oder Kryoblation besteht. Es ist eine sichere und effektive Technik zur Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus und zur Verbesserung der Symptome. Wenn Antiarrhythmika bei der Rhythmuskontrolle versagen, stufen die aktuellen ESC-2020-Leitlinien die Transkatheterablation in Klasse I für paroxysmales und persistierendes Vorhofflimmern mit oder ohne wesentliche Risikofaktoren für ein Wiederauftreten ein, während sie als erster therapeutischer Ansatz in Klasse IIa für paroxysmales Vorhofflimmern und IIb für persistierendes Vorhofflimmern ohne größere Risikofaktoren für einen Rückfall.

Fortschrittliche dreidimensionale elektroanatomische Kartierungssysteme (3D EAM) haben den ablativen Transkatheter-Ansatz revolutioniert und einen neuen Ansatz für die Untersuchung komplexer Arrhythmien wie FA ermöglicht. Alle Mapping-Systeme, auch wenn sie auf unterschiedlichen Prinzipien beruhen, erlauben eine genaue Lokalisierung des Scaler-Katheters, ausgehend vom Gefäßzugang bis hin zu den Herzkammern. Während der Katheter die verschiedenen Herzstrukturen scannt, zeichnet das System Informationen über die Position des Katheters auf und verwendet die räumlichen und elektrischen Daten, um eine genaue Reproduktion der 3D-Geometrie der Herzstrukturen zu erstellen. All dies hat dazu geführt, dass der Einsatz der Fluoroskopie zurückgegangen ist und insbesondere bei der Ablation von Vorhofflimmern die Strahlung bei diesen Eingriffen reduziert wurde, auch wenn eine vollständige Eliminierung noch nicht möglich war.

Die intrakardiale Echokardiographie ist ein bildgebendes Verfahren, das in der Lage ist, Herzstrukturen in Echtzeit und mit sehr hoher räumlicher Auflösung darzustellen, die Position des Katheters innerhalb der Herzkammern zu überwachen und etwaige Verfahrenskomplikationen wie die Bildung von Thromben oder Perikardergüssen schnell zu erkennen . Ein weiterer Vorteil ist die Reduzierung der Scanzeiten. Aus diesen Gründen hat die intrakardiale Echokardiographie die transösophageale Echokardiographie bei vielen interventionellen Verfahren, einschließlich denen der Elektrophysiologie, weitgehend ersetzt. Tatsächlich ermöglicht die intrakardiale Echokardiographie die Integration von Bildern in Echtzeit mit elektroanatomischen Kartierungssystemen, wodurch die Strukturen abgebildet werden können, die unter Fluoroskopie nicht sichtbar sind, wie z. B. das Vorhofseptum.

Eine bidirektionale, auslenkbare Einführhilfe, die auf dem 3D-Kartierungssystem visualisiert werden kann, ermöglicht die Visualisierung in Echtzeit, wodurch die Effizienz während der Kartierung und Positionierung des Scaler-Katheters gesteigert und die Scanzeiten bis auf Null reduziert werden können. Es hat auch eine bidirektionale 2-Grad-Ablenkfähigkeit, die bis zu 180 Grad in beide Richtungen erreicht.

Darüber hinaus ist es während der Vorhofseptumpunktionsverfahren äußerst leistungsfähig: Wenn tatsächlich ein Dilatator durch einen Einführer eingeführt wird, um die transseptale Punktion durchzuführen, ermöglicht das Vorhandensein einer glatten Schnittstelle zwischen dem Dilatator und der Spitze des Einführers einen leichteren Zugang zum linken Vorhof, wodurch die zum Vorschieben des Systems durch das Vorhofseptum erforderliche Kraft um 33 % reduziert wird.

Der fluoroskopische Ansatz ist weithin validiert und stellt seit Jahren den Goldstandard bei elektrophysiologischen Untersuchungs- und Ablationsverfahren dar. Dieser Ansatz setzt jedoch den Bediener und den Patienten einer hohen Strahlendosis aus: Tatsächlich kann die radiologische Exposition während eines AF-Ablationsverfahrens bis zu 60 mSv erreichen, wodurch sich das absolute Risiko, lebenslang an Krebs zu erkranken, um 0,08 % erhöht. Es ist daher sehr wichtig, die ALARA-Prinzipien (ein langsames, so vernünftig wie möglich) anzuwenden, wie sie im Zustimmungsdokument des American College of Cardiology von 1998 festgelegt wurden.

In jüngster Zeit haben die Trans-Katheter-Ablationsverfahren von AF eine große Zunahme erfahren. In Anbetracht der weiten Verbreitung dieser Technik und der hohen radiologischen Exposition, die mit der transseptalen Punktion und der Isolierung der Lungenvenen verbunden ist, wird die Förderung eines Ansatzes ohne radiologische Exposition daher äußerst wichtig.

Das Grundprinzip dieser Studie besteht darin, die klinischen und verfahrenstechnischen Merkmale eines ablativen Ansatzes unter Verwendung des steuerbaren Einführbestecks ​​in Kombination mit dem 3D-EAM-System und der intrakardialen Echokardiographie zu bewerten: Die Kombination dieser Elemente ist möglicherweise in der Lage, die Scanzeiten erheblich bis auf null zu verkürzen und um die Verfahrenszeiten zu verkürzen und Wirksamkeit und Sicherheit zu gewährleisten. Komplikationen werden ebenfalls nach 30 Tagen und die Wirksamkeit des Verfahrens nach sechs Monaten bewertet.