Posouzení poranění myokardu u pacientů léčených inhibitory imunitního kontrolního bodu (MIICI)

V posledních čtyřech desetiletích se stále více uznává vztah mezi imunitním dozorem a proliferací nádorů. Jedním z nejdůležitějších terapeutických pokroků v důsledku tohoto rozšíření znalostí byl vývoj imunoterapií, jako jsou inhibitory imunitních kontrolních bodů (ICI) pro léčbu různých malignit. ICI stimulují nadprodukci cytotoxických T buněk, které jsou schopné zaútočit na rakovinné buňky. V současnosti existuje sedm různých ICI schválených US Food and Drug Administration (FDA) a používaných jako komerčně dostupná terapeutika. Se zvýšeným používáním ICI se množí zprávy o nepříznivých účincích souvisejících s imunitou (IRAE) způsobených autoreaktivními T buňkami, jedním z nich je zánět srdečního svalu nebo myokarditida. Akutní fulminantní myokarditida může mít za následek srdeční selhání, kardiogenní šok a/nebo arytmie s hlášenou úmrtností 25–56 % během 3–10 let. Zatímco fulminantní myokarditida vyvolaná ICI je vzácná, o četnosti subklinického poškození myokardu a srdečních funkčních a strukturálních účincích ICI v průběhu času je známo jen málo.

Pokročilé zobrazování srdce, jako je magnetická rezonance srdce (CMR) a echokardiografie se sledováním skvrn (Echo), usnadňují včasnou diagnostiku poranění myokardu. CMR je neinvazivní, bez ionizujícího záření, vysoce citlivý a nabízí řadu zobrazovacích parametrů, jako je LGE, mapování T1, mapování T2, které pomáhají při charakterizaci tkáně myokardu. Echo natažení pomocí speckle tracking echokardiografie může zobrazit časné známky srdeční dysfunkce před nástupem funkčních změn, proto abnormální měření napětí, jako je abnormální globální podélné napětí (GLS) a napětí volné stěny pravé komory (RV FWS), se objevují před změnami v levé ventrikulární ejekční frakce (LVEF). Srdeční biomarkery, jako je srdeční troponin I (cTn I) a natriuretický peptid typu N-Terminal-Pro-hormon-B (NT-pro BNP), hodnotí poškození myokardu a hemodynamický stres v myokardu. Vzhledem k tomu, že se frekvence používání ICI jako terapie rakoviny zvyšuje, obavy týkající se kardiotoxicity jsou stále přítomné a chybí o tom prospektivní údaje. Pravděpodobnost zánětu osrdečníku a kosterního svalstva vedoucí k elevaci cTn byla zvýšena jako zřetelná možnost. V současné době tedy panuje klinická nejistota ohledně (a) prevalence a závažnosti zvýšení cTn při nastavení ICI, (b) funkčních a strukturálních změn (pokud existují) souvisejících se zvýšením cTn a (c) dlouhodobé srdeční klinické výsledky spojené se zvýšením cTn u pacientů léčených ICI.

Hypotézy a cíle Naší primární hypotézou bylo, že pacienti léčení ICI budou vykazovat subklinické poškození myokardu v nepřítomnosti srdečních příznaků zjištěných zvýšením srdečního troponinu. Naší sekundární hypotézou bylo, že pacienti vykazující zvýšený CTnI by také vykazovali edém myokardu a/nebo nekrózu na CMR a poškození kmene Echo, jak bylo zjištěno pomocí TTE. Primárním výsledným měřítkem bylo procento pacientů ve studii, kteří vykazovali cTnI nad normálním rozmezím 6 týdnů po léčbě. Sekundárními ukazateli výsledku bylo posouzení globální a regionální dysfunkce LK a PK po terapii ICI pomocí echokardiografie, změny v NT-pro BNP, poškození myokardu hodnocené pomocí CMR 6 týdnů po léčbě a četnost MACE po 3 měsících. Pacienti byli vyšetřeni na účast ve studii podle kritérií pro zařazení/vyloučení.

Metodika Před léčbou ICI mají pacienti na začátku vyšetření krve a echokardiografii. To se opakovalo po 6 týdnech (+/- 1 týden) se zahrnutím možné CMR. Jakákoli srdeční příhoda byla zaznamenána do 3 měsíců léčby. Datový záznam byl uložen a chráněn heslem. Tyto informace byly sdíleny s ošetřujícím onkologem a byla zaznamenána jakákoli nežádoucí reakce/kardiální příhoda.