Valutazione della lesione miocardica nei pazienti trattati con inibitori del checkpoint immunitario (MIICI)

C'è stato un crescente riconoscimento della relazione tra sorveglianza immunitaria e proliferazione tumorale negli ultimi quattro decenni. Uno dei progressi terapeutici più importanti come risultato di questa espansione delle conoscenze è stato lo sviluppo di immunoterapie come gli inibitori dei checkpoint immunitari (ICI) per il trattamento di una varietà di tumori maligni. Gli ICI stimolano una sovrapproduzione di cellule T citotossiche, che sono in grado di sferrare un attacco alle cellule cancerose. Esistono attualmente sette diversi ICI approvati dalla Food and Drug Administration (FDA) statunitense e utilizzati come terapie disponibili in commercio. Con un maggiore utilizzo di ICI, vi è stato un aumento delle segnalazioni di effetti avversi correlati al sistema immunitario (IRAE) causati da cellule T autoreattive, una delle quali è l'infiammazione del muscolo cardiaco o la miocardite. La miocardite acuta fulminante può provocare insufficienza cardiaca, shock cardiogeno e/o aritmie con un tasso di mortalità riportato del 25-56% entro 3-10 anni. Mentre la miocardite fulminante indotta da ICI è rara, si sa poco sui tassi di danno miocardico subclinico e sugli effetti funzionali e strutturali cardiaci delle ICI nel tempo.

L'imaging cardiaco avanzato come la Risonanza Magnetica Cardiaca (CMR) e l'ecocardiografia con tracciamento speckle (Echo) facilitano la diagnosi precoce del danno miocardico. CMR è non invasivo, privo di radiazioni ionizzanti, altamente sensibile e offre una varietà di parametri di imaging come LGE, mappatura T1, mappatura T2 per aiutare nella caratterizzazione del tessuto miocardico. La deformazione dell'eco tramite l'ecocardiografia con tracciamento delle macchioline può rappresentare indicazioni precoci di disfunzione cardiaca prima dell'inizio dei cambiamenti funzionali, pertanto misurazioni della deformazione anomala come la deformazione longitudinale globale (GLS) e la deformazione della parete libera del ventricolo destro (RV FWS) si verificano prima dei cambiamenti nella sinistra frazione di eiezione ventricolare (LVEF). I biomarcatori cardiaci come la troponina cardiaca I (cTn I) e il peptide natriuretico di tipo N-terminale-pro-ormone-B (NT-pro BNP) valutano rispettivamente il danno miocardico e lo stress emodinamico all'interno del miocardio. Poiché la frequenza dell'uso di ICI come terapia del cancro aumenta, le preoccupazioni relative alla cardiotossicità sono sempre presenti e mancano dati prospettici al riguardo. La probabilità di infiammazione del muscolo pericardico e scheletrico con conseguente elevazione di cTn è stata sollevata come possibilità concreta. Pertanto, esiste un'incertezza clinica attuale in (a) la prevalenza e la gravità dell'innalzamento di cTn nel contesto dell'ICI, (b) i cambiamenti funzionali e strutturali (se presenti) associati all'innalzamento di cTn, e (c) la durata a lungo termine esiti clinici cardiaci associati all'elevazione di cTn nei pazienti sottoposti a terapia con ICI.

Ipotesi e obiettivi La nostra ipotesi primaria era che i pazienti sottoposti a terapia con ICI manifesterebbero un danno miocardico subclinico in assenza di sintomi cardiaci rilevati dall'aumento della troponina cardiaca. La nostra ipotesi secondaria era che i pazienti che mostravano un CTnI elevato avrebbero anche dimostrato edema miocardico e/o necrosi al CMR e menomazioni nel ceppo Echo come rilevato dal TTE. La misura dell'esito primario era la percentuale di pazienti dello studio che hanno dimostrato cTnI al di sopra del range normale a 6 settimane dopo il trattamento. Le misure di esito secondarie consistevano nel valutare la disfunzione globale e regionale di LV e RV dopo la terapia con ICI tramite ecocardiografia, i cambiamenti di NT-pro BNP, il danno miocardico valutato mediante CMR 6 settimane dopo il trattamento e il tasso di MACE a 3 mesi. I pazienti sono stati sottoposti a screening per la partecipazione allo studio in base ai criteri di inclusione/esclusione.

Metodologia Prima del trattamento con ICI, i pazienti vengono sottoposti a esami del sangue ed ecocardiografia al basale. Questo è stato ripetuto a 6 settimane (+/- 1 settimana) con l'inclusione di un possibile CMR. Qualsiasi evento cardiaco è stato osservato entro 3 mesi dal trattamento. Un record di dati è stato memorizzato e protetto da password. Questa informazione è stata condivisa con l'oncologo curante ed è stata annotata qualsiasi reazione avversa/evento cardiaco.