Vurdering av myokardskade hos pasienter behandlet med immunsjekkpunkthemmere (MIICI)

Det har vært en økende anerkjennelse av forholdet mellom immunovervåking og tumorproliferasjon de siste fire tiårene. Et av de viktigste terapeutiske fremskrittene som et resultat av denne kunnskapsutvidelsen har vært utviklingen av immunterapier som Immune Checkpoints Inhibitors (ICI) for behandling av en rekke maligniteter. ICI stimulerer en overproduksjon av cytotoksiske T-celler, som er i stand til å angripe kreftceller. Det er for tiden syv forskjellige ICI-er godkjent av US Food and Drug Administration (FDA) og brukt som kommersielt tilgjengelige terapeutiske midler. Med økt bruk av ICI-er har det vært økte rapporter om immunrelaterte bivirkninger (IRAE) forårsaket av autoreaktive T-celler, en av disse er hjertemuskelbetennelse eller myokarditt. Akutt fulminant myokarditt kan resultere i hjertesvikt, kardiogent sjokk og/eller arytmier med en rapportert dødelighet på 25-56 % innen 3-10 år. Mens ICI-indusert fulminant myokarditt er sjelden, er lite kjent om hyppigheten av subklinisk myokardskade og de funksjonelle og strukturelle effektene av ICI over tid.

Avansert hjerteavbildning som Cardiac Magnetic Resonance (CMR) og speckle tracking ekkokardiografi (Echo) letter tidlig diagnose av myokardskade. CMR er ikke-invasiv, fri for ioniserende stråling, svært sensitiv og tilbyr en rekke bildeparametere som LGE, T1-kartlegging, T2-kartlegging for å hjelpe til med karakterisering av myokardvev. Ekkobelastning via flekksporing ekkokardiografi kan skildre tidlige indikasjoner på hjertedysfunksjon før utbruddet av funksjonelle endringer, derfor forekommer unormale belastningsmålinger som unormal global longitudinell strain (GLS) og høyre ventrikkel friveggbelastning (RV FWS) før endringer i venstre ventrikulær ejeksjonsfraksjon (LVEF). Hjertebiomarkører som hjerte-troponin I (cTn I) og N-Terminal-Pro-hormon-B-type Natriuretic Peptide (NT-pro BNP) vurderer for henholdsvis myokardskade og hemodynamisk stress i myokardiet. Ettersom frekvensen av ICIs bruk øker som kreftbehandling, er bekymringene angående kardiotoksisitet alltid tilstede, og det er mangel på prospektive data om dette. Sannsynligheten for perikard- og skjelettmuskelbetennelse som resulterer i cTn-økning har blitt hevet som en tydelig mulighet. Derfor er det nåværende klinisk usikkerhet i (a) prevalensen og alvorlighetsgraden av cTn-økning ved ICI, (b) de funksjonelle og strukturelle endringene (hvis noen) assosiert med cTn-økningen, og (c) den langsiktige hjertekliniske utfall assosiert med cTn-økning hos pasienter som får ICI-behandling.

Hypoteser og mål Vår primære hypotese var at pasienter som får ICI-behandling vil demonstrere subklinisk myokardskade i fravær av hjertesymptomer som oppdages ved forhøyede hjertetroponin. Vår sekundære hypotese var at pasienter som demonstrerte forhøyet CTnI også ville demonstrere myokardødem og/eller nekrose på CMR og svekkelser i ekkobelastning som påvist av TTE. Det primære utfallsmålet var prosentandelen av studiepasienter som viste cTnI over normalområdet 6 uker etter behandling. Sekundære utfallsmål var å vurdere LV og RV global og regional dysfunksjon etter ICI-terapi via ekkokardiografi, endringer i NT-pro BNP, myokardskade vurdert ved CMR 6 uker etter behandling og MACE-frekvensen ved 3 måneder. Pasienter ble screenet for deltakelse i studien i henhold til inklusjons-/eksklusjonskriteriene.

Metodikk Før behandling med ICI får pasientene blodundersøkelser og ekkokardiografi ved baseline. Dette ble gjentatt etter 6 uker (+/- 1 uke) med inkludering av en mulig CMR. Enhver hjertehendelse ble registrert innen 3 måneder etter behandling. En datapost ble lagret og passordbeskyttet. Denne informasjonen ble delt med den behandlende onkologen og enhver bivirkning/hjertehendelse ble notert.