Avaliação de lesão miocárdica em pacientes tratados com inibidores de checkpoint imunológico (MIICI)

Tem havido um crescente reconhecimento da relação entre a vigilância imunológica e a proliferação tumoral nas últimas quatro décadas. Um dos avanços terapêuticos mais importantes como resultado dessa expansão do conhecimento foi o desenvolvimento de imunoterapias, como os Inibidores de Checkpoints Imunes (ICI), para o tratamento de uma variedade de doenças malignas. Os ICI estimulam uma superprodução de células T citotóxicas, que são capazes de montar um ataque às células cancerígenas. Atualmente, existem sete ICIs diferentes aprovados pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA e usados ​​como terapêuticos disponíveis comercialmente. Com o aumento do uso de ICIs, houve aumento de relatos de efeitos adversos relacionados ao sistema imunológico (IRAEs) causados ​​por células T autorreativas, sendo um deles inflamação do músculo cardíaco ou miocardite. A miocardite fulminante aguda pode resultar em insuficiência cardíaca, choque cardiogênico e/ou arritmias com uma taxa de mortalidade relatada de 25-56% em 3-10 anos. Embora a miocardite fulminante induzida por ICI seja rara, pouco se sabe sobre as taxas de lesão miocárdica subclínica e os efeitos cardíacos funcionais e estruturais da ICI ao longo do tempo.

Imagens cardíacas avançadas, como Ressonância Magnética Cardíaca (RMC) e ecocardiografia de rastreamento de manchas (Echo), facilitam o diagnóstico precoce de lesão miocárdica. A RMC é não invasiva, livre de radiação ionizante, altamente sensível e oferece uma variedade de parâmetros de imagem, como LGE, mapeamento T1, mapeamento T2 para auxiliar na caracterização do tecido miocárdico. A tensão de eco via ecocardiografia de rastreamento de speckle pode retratar indicações precoces de disfunção cardíaca antes do início das alterações funcionais; fração de ejeção ventricular (FEVE). Os biomarcadores cardíacos, como a troponina I cardíaca (cTn I) e o peptídeo natriurético do tipo N-terminal-pro-hormônio B (NT-pro BNP), avaliam a lesão miocárdica e o estresse hemodinâmico, respectivamente, no miocárdio. À medida que aumenta a frequência do uso de ICI como terapia contra o câncer, as preocupações com relação à cardiotoxicidade estão sempre presentes e há falta de dados prospectivos a respeito. A probabilidade de inflamação do pericárdio e do músculo esquelético resultando em elevação de cTn foi levantada como uma possibilidade distinta. Portanto, há incerteza clínica atual em (a) a prevalência e gravidade da elevação de cTn no cenário de ICI, (b) as alterações funcionais e estruturais (se houver) associadas à elevação de cTn e (c) o longo prazo desfechos clínicos cardíacos associados à elevação da cTn em pacientes recebendo terapia com ICI.

Hipóteses e objetivos Nossa hipótese primária era que os pacientes recebendo terapia com ICI demonstrariam lesão miocárdica subclínica na ausência de sintomas cardíacos detectados por elevações da troponina cardíaca. Nossa hipótese secundária era que os pacientes que apresentavam CTnI elevado também demonstrariam edema miocárdico e/ou necrose na RMC e prejuízos no esforço de eco detectados pelo ETT. A medida de desfecho primário foi a porcentagem de pacientes do estudo que demonstraram cTnI acima da faixa normal em 6 semanas após o tratamento. As medidas de desfecho secundário foram avaliar a disfunção global e regional do VE e do VD após a terapia com ICI por meio de ecocardiografia, alterações no NT-pro BNP, lesão miocárdica avaliada por RMC 6 semanas após o tratamento e a taxa de MACE em 3 meses. Os pacientes foram selecionados para participação no estudo de acordo com os critérios de inclusão/exclusão.

Metodologia Antes do tratamento com ICI, os pacientes realizam exames de sangue e ecocardiografia no início do estudo. Isso foi repetido em 6 semanas (+/- 1 semana) com a inclusão de uma possível RMC. Qualquer evento cardíaco foi observado dentro de 3 meses de tratamento. Um registro de dados foi armazenado e protegido por senha. Esta informação foi compartilhada com o oncologista assistente e qualquer reação adversa/evento cardíaco foi anotado.