Anxiolýza pro nápravu tržné rány u dětí (ALICE)

Tržní rány, které tvoří téměř polovinu všech provedených výkonů, jsou nejčastějším důvodem návštěvy ED u dětí. Existují konzistentní důkazy o tom, že děti pociťují značné potíže během opravy tržné rány, a to i přes rutinní aplikaci topického anestetika lidokain-epinefrin-tetrakain (LET). Certifikovaní specialisté na dětský život (CCLS) mohou dětem pomoci vyrovnat se s úzkostí, ale nejsou široce dostupní. Neléčená úzkost v dětství může v dospělosti vést k úzkosti, fobii z jehel a strachu z lékařské péče. Americká akademie pediatrie a Americká akademie dětského zubního lékařství důrazně doporučují minimalizovat nepohodlí a kontrolovat chování a pohyb během procedur, ale neexistují žádné konkrétní pokyny pro opravu tržné rány. Mnoho dětí vyžaduje farmakologickou anxiolýzu k nápravě tržné rány, ale důkazy pro nejúčinnější prostředek chybí. Ačkoli se často používají anxiolytika, jako je midazolam a oxid dusný (N2O), existují nevýhody, včetně různé účinnosti a podráždění nosu v případě midazolamu a nedostatečné spolupráce u mladších dětí v případě N2O. IN dexmedetomidin je potenciálně účinné anxiolytikum pro hojení tržné rány, které by mohlo překonat tato omezení.

IN dexmedetomidin je relativně nové anxiolytikum se sedativními a analgetickými vlastnostmi. Je bez chuti, nedráždivý a vysoce koncentrovaný (100 mcg/ml). Maximální dávka 200 mcg/2 ml může být podána se 2 páry 0,5 ml IN sprejů. Tým výzkumníků publikoval systematický přehled IN dexmedetomidinu pro zátěžové procedury. Byl dobře tolerován více než 90 % dětí a poskytoval adekvátní anxiolýzu u více dětí (79 %) oproti konvenčním anxiolytikům (midazolam, chloralhydrát) (60 %). Pouze jedna studie zkoumala IN dexmedetomidin u dětí na opravu tržné rány a 70 % bylo považováno za „neúzkostné“ ve srovnání s IN midazolamem (11 %). Studie se však zaměřila spíše na počáteční umístění než na opravu. Pro ověření konceptu a identifikaci optimální dávky a proveditelnosti IN dexmedetomidinu jsme dokončili pilotní zkoušku 55 dětí podstupujících reparaci tržné rány. Všechny děti tolerovaly podávání IN, míra souhlasu byla 82 % a nevyskytly se žádné závažné nežádoucí účinky (AE). Dávka 3 mcg/kg vyrovnala účinnost s trváním sedace, v souladu s nálezy ostatních.

Perorální midazolam je nejběžnějším anxiolytikem pro hojení tržných ran u dětí. Nástup a trvání účinku a účinnost však mohou být nespolehlivé a jeho hořká chuť vede ke špatné komplianci. IN midazolam využívající slizniční atomizér (MAD) je stále oblíbenější, protože tato omezení překonává. Ve srovnání s perorálním midazolamem má IN midazolam kratší nástup účinku (28 vs 34 minut), ale způsobuje podráždění nosu až u 40 % pacientů. Kromě toho má IN midazolam proměnlivou účinnost při hojení tržných ran a více nežádoucích účinků ve srovnání s oxidem dusným nebo IN dexmedetomidinem. Největší studií IN midazolamu byla retrospektivní studie kombinace IN midazolam plus fentanyl. Nižší dávka midazolamu (0,2 mg/kg) měla za následek méně nežádoucích účinků (0,7 %) než vyšší dávky (2–5 %). Přidání IN fentanylu poskytlo lepší účinnost, kdy pouze u 2,4 % pacientů došlo k selhání léčby.

Druhým nejčastějším anxiolytikem je inhalační N2O, plyn bez chuti, který se podává v koncentraci 30–70 % s kyslíkem. N2O je bezpečný a účinný při menších bolestivých zákrocích. Vrcholový účinek je rychlý (2 minuty) a účinky rychle odezní (3 minuty) po vysazení. Menší nežádoucí účinky se vyskytují u méně než 10 % pacientů. Na základě Národního centra pro klinické doporučení Spojeného království však není jasné, zda nespolupracující děti budou dodržovat podávání N2O. Výzkumníci nedávno dokončili systematický přehled 29 studií N2O pro bolestivé procedury u dětí a zjistili, že 50% N2O je lepších než subkutánní lidokain, placebo a perorální midazolam. Pouze 5 studií se zaměřilo na opravu tržné rány, ale byly malé a omezené nevalidovanými nebo žádnými mírami úzkosti.

Navzdory častému používání anxiolytik, jako je midazolam a N2O, národní průzkum vyšetřovatelů zjistil, že 80 % kanadských dětských lékařů ED silně věřilo, že „děti zažívají dostatečně významný stres, aby si vyžádaly anxiolýzu“ a že by to „zlepšilo zážitek z péče o pacienta“. Ke zlepšení péče je zapotřebí přísná studie nového anxiolytika IN dexmedetomidinu a šíření výsledků výzkumu.