Anxiolyse til reparation af flænger hos børn (ALICE)

De tegner sig for næsten halvdelen af ​​alle udførte procedurer, sårsår er den mest almindelige årsag til et ED-besøg hos børn. Der er konsekvent evidens for, at børn oplever betydelige plager under reparation af flænger på trods af rutinemæssig påføring af topisk bedøvelsesmiddel, lidocain-epinephrin-tetracain (LET). Certificerede børnelivsspecialister (CCLS'er) kan hjælpe børn med at klare nød, men er ikke bredt tilgængelige. Ubehandlet nød i barndommen kan føre til angst, nålefobi og frygt for lægehjælp som voksne. American Academy of Pediatrics og American Academy of Pediatric Dentistry anbefaler kraftigt at minimere ubehag og kontrollere adfærd og bevægelse under procedurer, men der er ingen specifik vejledning om reparation af flænger. Mange børn har brug for farmakologisk anxiolyse til reparation af flænger, men beviser for det mest effektive middel mangler. Selvom anxiolytika såsom midazolam og lattergas (N2O) ofte anvendes, er der ulemper, herunder variabel effektivitet og nasal irritation i tilfælde af midazolam og manglende samarbejde hos yngre børn i tilfælde af N2O. IN dexmedetomidin er et potentielt effektivt anxiolytikum til reparation af flænger, der kan overvinde disse begrænsninger.

IN dexmedetomidin er et relativt nyt anxiolytikum med beroligende og smertestillende egenskaber. Det er smagløst, ikke-irriterende og stærkt koncentreret (100 mcg/ml). En maksimal dosis på 200 mcg/2 mL kan gives med 2 par 0,5 mL IN-sprays. Efterforskerens team offentliggjorde en systematisk gennemgang af IN dexmedetomidin til belastende procedurer. Det blev godt tolereret af mere end 90 % af børnene og gav tilstrækkelig anxiolyse hos flere børn (79 %) i forhold til konventionelle anxiolytika (midazolam, chloralhydrat) (60 %). Kun ét forsøg undersøgte IN dexmedetomidin hos børn til reparation af flænger, og 70 % blev anset for "ikke ængstelige" sammenlignet med IN midazolam (11%). Undersøgelsen fokuserede dog på indledende positionering frem for reparation. For proof of concept og for at identificere den optimale dosis og gennemførlighed af IN dexmedetomidin gennemførte vi et pilotprojekt på 55 børn, der gennemgår laceration reparation. Alle børn tolererede IN-administration, samtykkeprocenten var 82 %, og der var ingen alvorlige bivirkninger (AE). En dosis på 3 mcg/kg afbalanceret effekt med sedationens varighed, i overensstemmelse med andres resultater.

Oral midazolam er det mest almindelige anxiolytikum til reparation af flænger hos børn. Imidlertid kan begyndelse og varighed af virkning og effekt være upålidelig, og dens bitre smag fører til dårlig overensstemmelse. IN midazolam ved hjælp af en mucosal atomizer device (MAD) er stadig mere populær, fordi den overvinder disse begrænsninger. Sammenlignet med oral midazolam har IN midazolam en kortere virkningsstart (28 vs. 34 minutter), men forårsager nasal irritation hos op til 40 % af patienterne. Derudover har IN midazolam variabel effekt til reparation af flænger og flere bivirkninger sammenlignet med dinitrogenoxid eller IN dexmedetomidin. Den største undersøgelse af IN midazolam var en retrospektiv undersøgelse af kombinationen IN midazolam plus fentanyl. En lavere dosis af midazolam (0,2 mg/kg) resulterede i færre bivirkninger (0,7 %) end med højere doser (2-5 %). Tilføjelse af IN fentanyl gav overlegen effekt, hvor kun 2,4 % af patienterne oplevede en behandlingssvigt.

Det næstmest almindelige anxiolytikum er inhaleret N2O, en smagløs gas, der administreres i en koncentration på 30-70 % med oxygen. N2O er sikker og effektiv til mindre smertefulde procedurer. Den maksimale effekt er hurtig (2 minutter), og virkningerne forsvinder hurtigt (3 minutter) efter seponering. Mindre bivirkninger forekommer hos mindre end 10 % af patienterne. Baseret på United Kingdom National Clinical Guideline Centre er det imidlertid uklart, om usamarbejdsvillige børn vil overholde N2O-administrationen. Efterforskernes nyligt afsluttede systematiske gennemgang af 29 forsøg med N2O til smertefulde procedurer hos børn fandt, at 50 % N2O var bedre end subkutan lidocain, placebo og oral midazolam. Kun 5 forsøg fokuserede på reparation af flænger, men de var små og begrænset af ikke-validerede eller ingen mål for angst.

På trods af hyppig brug af anxiolytika såsom midazolam og N2O, fandt efterforskernes nationale undersøgelse, at 80 % af canadiske pædiatriske ED-læger var stærkt overbeviste om, at "børn oplever betydelig nok nød til at berettige anxiolyse", og det ville "forbedre patientplejeoplevelsen". For at forbedre plejen er der behov for et grundigt forsøg med et nyt anxiolytikum, IN dexmedetomidin, og formidling af forskningsresultaterne.