Ansiolisis para reparación de laceraciones en niños (ALICE)

Las laceraciones, que representan casi la mitad de todos los procedimientos realizados, son el motivo más común de visita al servicio de urgencias en niños. Existe evidencia consistente de que los niños experimentan una angustia considerable durante la reparación de la laceración, a pesar de la aplicación rutinaria de anestésico tópico, lidocaína-epinefrina-tetracaína (LET). Los especialistas certificados en vida infantil (CCLS, por sus siglas en inglés) pueden ayudar a los niños a sobrellevar la angustia, pero no están ampliamente disponibles. La angustia no tratada en la infancia puede provocar ansiedad, fobia a las agujas y miedo a la atención médica en la edad adulta. La Academia Estadounidense de Pediatría y la Academia Estadounidense de Odontología Pediátrica recomiendan enfáticamente minimizar la incomodidad y controlar el comportamiento y el movimiento durante los procedimientos, pero no existe una guía específica sobre la reparación de laceraciones. Muchos niños requieren ansiolisis farmacológica para reparar la laceración, pero faltan pruebas sobre el agente más eficaz. Aunque los ansiolíticos como el midazolam y el óxido nitroso (N2O) se usan con frecuencia, existen inconvenientes que incluyen eficacia variable e irritación nasal en el caso del midazolam y falta de cooperación en niños más pequeños en el caso del N2O. La dexmedetomidina IN es un ansiolítico potencialmente efectivo para la reparación de laceraciones que podría superar estas limitaciones.

La dexmedetomidina IN es un ansiolítico relativamente nuevo con propiedades sedantes y analgésicas. Es insípido, no irritante y altamente concentrado (100 mcg/mL). Se puede administrar una dosis máxima de 200 mcg/2 ml con 2 pares de aerosoles IN de 0,5 ml. El equipo del investigador publicó una revisión sistemática de la dexmedetomidina IN para procedimientos angustiosos. Fue bien tolerado por más del 90 % de los niños y proporcionó una ansiolisis adecuada en más niños (79 %) en comparación con los ansiolíticos convencionales (midazolam, hidrato de cloral) (60 %). Solo un ensayo investigó la dexmedetomidina IN en niños para la reparación de laceraciones y el 70% se consideró "no ansioso" en comparación con midazolam IN (11%). Sin embargo, el estudio se centró en el posicionamiento inicial más que en la reparación. Para la prueba de concepto y para identificar la dosis óptima y la viabilidad de la dexmedetomidina IN, completamos un piloto de 55 niños sometidos a reparación de laceraciones. Todos los niños toleraron la administración IN, la tasa de consentimiento fue del 82% y no hubo eventos adversos (EA) graves. Una dosis de 3 mcg/kg equilibró la eficacia con la duración de la sedación, de acuerdo con los hallazgos de otros.

El midazolam oral es el ansiolítico más común para la reparación de laceraciones en niños. Sin embargo, el inicio y la duración de la acción y la eficacia pueden ser poco fiables y su sabor amargo conduce a un cumplimiento deficiente. IN midazolam utilizando un dispositivo atomizador de la mucosa (MAD) es cada vez más popular porque supera estas limitaciones. En comparación con el midazolam oral, el midazolam IN tiene un inicio de acción más breve (28 frente a 34 minutos), pero causa irritación nasal hasta en el 40 % de los pacientes. Además, el midazolam IN tiene una eficacia variable para la reparación de laceraciones y más efectos adversos en comparación con el óxido nitroso o la dexmedetomidina IN. El estudio más grande de midazolam IN fue un estudio retrospectivo de la combinación de midazolam IN más fentanilo. Una dosis más baja de midazolam (0,2 mg/kg) resultó en menos efectos adversos (0,7%) que con dosis más altas (2-5%). La adición de fentanilo IN proporcionó una eficacia superior donde solo el 2,4 % de los pacientes experimentó un fracaso del tratamiento.

El segundo ansiolítico más común es el N2O inhalado, un gas insípido que se administra en una concentración de 30-70% con oxígeno. N2O es seguro y efectivo para procedimientos dolorosos menores. El efecto máximo es rápido (2 minutos) y los efectos se disipan rápidamente (3 minutos) al suspenderlo. Los efectos adversos menores ocurren en menos del 10% de los pacientes. Sin embargo, según el Centro Nacional de Directrices Clínicas del Reino Unido, no está claro si los niños que no cooperan cumplirán con la administración de N2O. La revisión sistemática recientemente completada por los investigadores de 29 ensayos de N2O para procedimientos dolorosos en niños encontró que el N2O al 50 % era superior a la lidocaína subcutánea, el placebo y el midazolam oral. Solo cinco ensayos se centraron en la reparación de laceraciones, pero fueron pequeños y estaban limitados por medidas de ansiedad no validadas o inexistentes.

A pesar del uso frecuente de ansiolíticos como midazolam y N2O, la encuesta nacional de los investigadores encontró que el 80 % de los médicos pediátricos canadienses en los servicios de urgencias creían firmemente que "los niños experimentan una angustia lo suficientemente significativa como para justificar la ansiolisis" y que "mejoraría la experiencia de atención del paciente". Para mejorar la atención, se necesita un ensayo riguroso de un nuevo ansiolítico, la dexmedetomidina IN, y la difusión de los resultados de la investigación.