Анксиолиз для восстановления раны у детей (ALICE)

Составляя почти половину всех выполненных процедур, рваные раны являются наиболее частой причиной обращения в отделение неотложной помощи у детей. Имеются убедительные доказательства того, что дети испытывают значительный дискомфорт во время заживления разрыва, несмотря на рутинное применение местного анестетика лидокаин-адреналин-тетракаин (ЛЭТ). Сертифицированные специалисты по детской жизни (CCLS) могут помочь детям справиться с дистрессом, но не всегда доступны. Невылеченный дистресс в детстве может привести к тревоге, боязни игл и боязни медицинской помощи во взрослом возрасте. Американская академия педиатрии и Американская академия детской стоматологии настоятельно рекомендуют свести к минимуму дискомфорт и контролировать поведение и движения во время процедур, но конкретных рекомендаций по заживлению разрывов нет. Многим детям требуется фармакологический анксиолиз для заживления разрывов, но отсутствуют данные о наиболее эффективном средстве. Хотя анксиолитики, такие как мидазолам и закись азота (N2O), часто используются, у них есть недостатки, включая различную эффективность и раздражение носа в случае мидазолама и отсутствие сотрудничества у детей младшего возраста в случае N2O. ИН дексмедетомидин является потенциально эффективным анксиолитиком для заживления рваных ран, который может преодолеть эти ограничения.

ИН дексмедетомидин — относительно новый анксиолитик, обладающий седативными и обезболивающими свойствами. Он безвкусный, не вызывает раздражения и обладает высокой концентрацией (100 мкг/мл). Максимальная доза 200 мкг/2 мл может быть введена с помощью 2 пар инъекционных спреев по 0,5 мл. Группа исследователей опубликовала систематический обзор применения дексмедетомидина для инъекций при стрессовых процедурах. Он хорошо переносился более чем 90% детей и обеспечивал адекватный анксиолизис у большего числа детей (79%) по сравнению с обычными анксиолитиками (мидазолам, хлоралгидрат) (60%). Только в одном испытании изучали инъекционное введение дексмедетомидина у детей для заживления разрывов, и 70% из них были признаны «не беспокоящимися» по сравнению с инъекционным введением мидазолама (11%). Однако исследование было сосредоточено на первоначальном позиционировании, а не на восстановлении. Для проверки концепции и определения оптимальной дозы и целесообразности инъекционного введения дексмедетомидина мы завершили пилотный эксперимент с участием 55 детей, перенесших коррекцию разрывов. Все дети переносили введение ИН, частота согласия составила 82%, серьезных нежелательных явлений (НЯ) не было. Доза 3 мкг/кг уравновешивала эффективность с продолжительностью седации, что соответствует выводам других авторов.

Пероральный мидазолам является наиболее распространенным анксиолитиком для заживления рваных ран у детей. Однако начало и продолжительность действия, а также эффективность могут быть ненадежными, а его горький вкус приводит к плохому соблюдению режима лечения. Использование мидазолама с помощью устройства для распыления слизистой оболочки (MAD) становится все более популярным, поскольку оно преодолевает эти ограничения. По сравнению с пероральным мидазоламом, мидазолам для инъекций имеет более короткое начало действия (28 минут против 34), но вызывает раздражение носа у 40% пациентов. Кроме того, мидазолам для инъекций имеет различную эффективность для заживления разрывов и больше побочных эффектов по сравнению с закисью азота или дексмедетомидином для инъекций. Самым крупным исследованием мидазолама для инъекций было ретроспективное исследование комбинации мидазолама и фентанила для инъекций. Более низкая доза мидазолама (0,2 мг/кг) приводила к меньшему количеству побочных эффектов (0,7%), чем при более высоких дозах (2–5%). Добавление ИН фентанила обеспечило превосходную эффективность, когда только у 2,4% пациентов лечение было неэффективным.

Вторым по распространенности анксиолитиком является вдыхаемый N2O, газ без вкуса, который вводят в концентрации 30-70% с кислородом. N2O безопасен и эффективен при незначительных болезненных процедурах. Пиковый эффект наступает быстро (2 минуты) и быстро исчезает (3 минуты) после прекращения приема. Незначительные побочные эффекты возникают менее чем у 10% пациентов. Однако, по данным Национального центра клинических руководств Соединенного Королевства, неясно, будут ли отказывающиеся от сотрудничества дети соблюдать режим введения N2O. Недавно завершенный исследователями систематический обзор 29 испытаний N2O при болезненных процедурах у детей показал, что 50% N2O превосходит подкожный лидокаин, плацебо и пероральный мидазолам. Только 5 испытаний были посвящены заживлению рваных ран, но они были небольшими и ограничивались неподтвержденными или отсутствующими показателями беспокойства.

Несмотря на частое использование анксиолитиков, таких как мидазолам и N2O, национальное исследование исследователей показало, что 80% канадских педиатрических врачей неотложной помощи твердо убеждены, что «дети испытывают достаточно значительный стресс, чтобы оправдать анксиолизис», и это «улучшит качество ухода за пациентами». Для улучшения лечения необходимы тщательные испытания нового анксиолитика, дексмедетомидина для инъекций, и распространение результатов исследований.