Anxiolyse for reparasjon av rifter hos barn (ALICE)

Står for nesten halvparten av alle utførte prosedyrer, rifter er den vanligste årsaken til et ED-besøk hos barn. Det er konsistente bevis på at barn opplever betydelig plager under reparasjon av rifter, til tross for rutinemessig bruk av lokalbedøvelse, lidokain-epinefrin-tetrakain (LET). Sertifiserte barnelivsspesialister (CCLS) kan hjelpe barn med å takle nød, men er ikke allment tilgjengelige. Ubehandlet nød i barndommen kan føre til angst, nålefobi og frykt for medisinsk behandling som voksne. American Academy of Pediatrics og American Academy of Pediatric Dentistry anbefaler på det sterkeste å minimere ubehag og kontrollere atferd og bevegelse under prosedyrer, men det er ingen spesifikk veiledning for reparasjon av rifter. Mange barn trenger farmakologisk anxiolyse for reparasjon av rifter, men bevis for det mest effektive middelet mangler. Selv om angstdempende midler som midazolam og lystgass (N2O) ofte brukes, er det ulemper inkludert variabel effekt og neseirritasjon når det gjelder midazolam og mangel på samarbeid hos yngre barn når det gjelder N2O. IN dexmedetomidin er et potensielt effektivt anxiolytikum for reparasjon av rifter som kan overvinne disse begrensningene.

IN dexmedetomidin er et relativt nytt anxiolytikum med beroligende og smertestillende egenskaper. Den er smakløs, ikke-irritativ og svært konsentrert (100 mcg/ml). En maksimal dose på 200 mcg/2 mL kan gis med 2 par 0,5 mL IN-sprayer. Etterforskerens team publiserte en systematisk gjennomgang av IN dexmedetomidin for plagsomme prosedyrer. Det ble godt tolerert av mer enn 90 % av barna og ga tilstrekkelig anxiolyse hos flere barn (79 %) sammenlignet med konvensjonelle anxiolytika (midazolam, kloralhydrat) (60 %). Bare én studie undersøkte IN dexmedetomidin hos barn for reparasjon av rifter, og 70 % ble ansett som "ikke engstelige" sammenlignet med IN midazolam (11%). Imidlertid fokuserte studien på innledende posisjonering i stedet for reparasjon. For å bevise konseptet og for å identifisere den optimale dosen og gjennomførbarheten av IN dexmedetomidin, fullførte vi en pilot på 55 barn som gjennomgikk reparasjon av rifter. Alle barn tolererte IN-administrasjon, samtykkeraten var 82 %, og det var ingen alvorlige bivirkninger (AE). En dose på 3 mcg/kg balansert effekt med varighet av sedasjon, i tråd med andres funn.

Oral midazolam er det vanligste anxiolytikumet for reparasjon av rifter hos barn. Imidlertid kan begynnelse og varighet av virkning og effekt være upålitelig, og dens bitre smak fører til dårlig etterlevelse. IN midazolam ved hjelp av en mucosal atomizer device (MAD) blir stadig mer populært fordi det overvinner disse begrensningene. Sammenlignet med oral midazolam har IN midazolam en kortere virkningsstart (28 vs 34 minutter), men forårsaker neseirritasjon hos opptil 40 % av pasientene. I tillegg har IN midazolam variabel effekt for reparasjon av rifter og flere uønskede effekter sammenlignet med lystgass eller IN dexmedetomidin. Den største studien av IN midazolam var en retrospektiv studie av kombinasjon IN midazolam pluss fentanyl. En lavere dose midazolam (0,2 mg/kg) resulterte i færre bivirkninger (0,7 %) enn ved høyere doser (2-5 %). Tilsetning av IN fentanyl ga overlegen effekt der bare 2,4 % av pasientene opplevde behandlingssvikt.

Det nest vanligste anxiolytikumet er inhalert N2O, en smakløs gass som administreres i en konsentrasjon på 30-70 % med oksygen. N2O er trygt og effektivt for mindre smertefulle prosedyrer. Maksimal effekt er rask (2 minutter) og effektene forsvinner raskt (3 minutter) ved seponering. Mindre bivirkninger forekommer hos mindre enn 10 % av pasientene. Basert på United Kingdom National Clinical Guideline Centre er det imidlertid uklart om barn som ikke er samarbeidsvillige vil overholde N2O-administrasjonen. Etterforskernes nylig fullførte systematiske gjennomgang av 29 studier av N2O for smertefulle prosedyrer hos barn fant at 50 % N2O var bedre enn subkutant lidokain, placebo og oral midazolam. Bare 5 forsøk fokuserte på reparasjon av rifter, men de var små og begrenset av ikke-validerte eller ingen mål på angst.

Til tross for hyppig bruk av anxiolytika som midazolam og N2O, fant etterforskernes nasjonale undersøkelse at 80 % av kanadiske pediatriske ED-leger hadde en sterk tro på at "barn opplever betydelig nok nød til å berettige anxiolyse", og det ville "forbedre opplevelsen av pasientbehandlingen". For å forbedre omsorgen er det nødvendig med en grundig utprøving av et nytt angstdempende middel, IN dexmedetomidin, og formidling av forskningsresultatene.