Anxiolyse zur Wundheilung bei Kindern (ALICE)

Bei fast der Hälfte aller durchgeführten Eingriffe sind Schnittwunden der häufigste Grund für einen Besuch in der Notaufnahme bei Kindern. Es gibt übereinstimmende Hinweise darauf, dass Kinder trotz der routinemäßigen Anwendung des topischen Anästhetikums Lidocain-Epinephrin-Tetracain (LET) während der Wundheilung erheblichen Stress erfahren. Certified Child Life Specialists (CCLSs) können Kindern bei der Bewältigung von Not helfen, sind jedoch nicht allgemein verfügbar. Unbehandelter Stress in der Kindheit kann im Erwachsenenalter zu Angstzuständen, Nadelphobie und Angst vor medizinischer Versorgung führen. Die American Academy of Pediatrics und die American Academy of Pediatric Dentistry empfehlen nachdrücklich, Beschwerden zu minimieren und das Verhalten und die Bewegung während des Eingriffs zu kontrollieren, aber es gibt keine spezifische Anleitung zur Wundheilung. Viele Kinder benötigen eine pharmakologische Anxiolyse zur Wundheilung, aber Beweise für das wirksamste Mittel fehlen. Obwohl Anxiolytika wie Midazolam und Lachgas (N2O) häufig verwendet werden, gibt es Nachteile, einschließlich unterschiedlicher Wirksamkeit und Nasenreizung im Fall von Midazolam und mangelnder Kooperation bei jüngeren Kindern im Fall von N2O. IN Dexmedetomidin ist ein potenziell wirksames Anxiolytikum zur Wundheilung, das diese Einschränkungen überwinden könnte.

IN Dexmedetomidin ist ein relativ neues Anxiolytikum mit sedierenden und analgetischen Eigenschaften. Es ist geschmacksneutral, nicht reizend und hochkonzentriert (100 mcg/ml). Eine Höchstdosis von 200 Mikrogramm/2 ml kann mit 2 Paaren von 0,5-ml-IN-Sprays verabreicht werden. Das Team des Prüfarztes veröffentlichte eine systematische Überprüfung von IN Dexmedetomidin für belastende Verfahren. Es wurde von mehr als 90 % der Kinder gut vertragen und führte bei mehr Kindern (79 %) zu einer angemessenen Anxiolyse als herkömmliche Anxiolytika (Midazolam, Chloralhydrat) (60 %). Nur eine Studie untersuchte IN Dexmedetomidin bei Kindern zur Wundheilung und 70 % wurden im Vergleich zu IN Midazolam (11 %) als „nicht ängstlich“ eingestuft. Die Studie konzentrierte sich jedoch eher auf die Erstpositionierung als auf die Reparatur. Für den Machbarkeitsnachweis und um die optimale Dosis und Durchführbarkeit von IN Dexmedetomidin zu ermitteln, führten wir ein Pilotprojekt mit 55 Kindern durch, die sich einer Wundheilung unterzogen. Alle Kinder tolerierten die IN-Verabreichung, die Zustimmungsrate betrug 82 %, und es traten keine schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse (AE) auf. Eine Dosis von 3 mcg/kg balancierte die Wirksamkeit mit der Dauer der Sedierung aus, in Übereinstimmung mit den Erkenntnissen anderer.

Oral verabreichtes Midazolam ist das häufigste Anxiolytikum zur Wundheilung bei Kindern. Der Beginn und die Dauer der Wirkung und Wirksamkeit können jedoch unzuverlässig sein und sein bitterer Geschmack führt zu einer schlechten Compliance. IN Midazolam mit einem Schleimhautzerstäuber (MAD) wird immer beliebter, weil es diese Einschränkungen überwindet. Im Vergleich zu oralem Midazolam hat IN-Midazolam einen kürzeren Wirkungseintritt (28 gegenüber 34 Minuten), verursacht jedoch bei bis zu 40 % der Patienten eine Reizung der Nase. Darüber hinaus hat IN Midazolam im Vergleich zu Distickstoffmonoxid oder IN Dexmedetomidin eine unterschiedliche Wirksamkeit zur Wundheilung und mehr Nebenwirkungen. Die größte Studie zu IN-Midazolam war eine retrospektive Studie zur Kombination von IN-Midazolam plus Fentanyl. Eine niedrigere Midazolam-Dosis (0,2 mg/kg) führte zu weniger Nebenwirkungen (0,7 %) als bei höheren Dosen (2-5 %). Die Zugabe von IN-Fentanyl führte zu einer überlegenen Wirksamkeit, wobei nur bei 2,4 % der Patienten ein Behandlungsversagen auftrat.

Das zweithäufigste Anxiolytikum ist inhaliertes N2O, ein geschmackloses Gas, das in einer Konzentration von 30-70 % mit Sauerstoff verabreicht wird. N2O ist sicher und wirksam bei kleineren schmerzhaften Eingriffen. Die Spitzenwirkung tritt schnell ein (2 Minuten) und verschwindet schnell (3 Minuten) nach Absetzen. Geringfügige Nebenwirkungen treten bei weniger als 10 % der Patienten auf. Basierend auf dem United Kingdom National Clinical Guideline Centre ist es jedoch unklar, ob unkooperative Kinder die N2O-Verabreichung einhalten werden. Die kürzlich von den Forschern abgeschlossene systematische Überprüfung von 29 Studien mit N2O bei schmerzhaften Eingriffen bei Kindern ergab, dass 50 % N2O subkutanem Lidocain, Placebo und oralem Midazolam überlegen war. Nur 5 Studien konzentrierten sich auf die Wundheilung, aber sie waren klein und durch nicht validierte oder keine Angstmessungen begrenzt.

Trotz der häufigen Anwendung von Anxiolytika wie Midazolam und N2O ergab die nationale Umfrage der Ermittler, dass 80 % der kanadischen pädiatrischen ED-Ärzte fest davon überzeugt waren, dass „Kinder unter ausreichend starkem Stress leiden, um eine Anxiolyse zu rechtfertigen“ und dass dies „die Erfahrung der Patientenversorgung verbessern würde“. Um die Versorgung zu verbessern, ist eine gründliche Erprobung eines neuartigen Anxiolytikums, IN Dexmedetomidin, und die Verbreitung der Forschungsergebnisse erforderlich.