Anxiolyse pour la réparation des lacérations chez les enfants (ALICE)

Représentant près de la moitié de toutes les procédures effectuées, les lacérations sont la raison la plus courante d'une visite à l'urgence chez les enfants. Il existe des preuves cohérentes que les enfants éprouvent une détresse considérable pendant la réparation des lacérations, malgré l'application systématique d'un anesthésique topique, la lidocaïne-épinéphrine-tétracaïne (LET). Les spécialistes certifiés de la vie de l'enfant (CCLS) peuvent aider les enfants à faire face à la détresse, mais ne sont pas largement disponibles. Une détresse non traitée dans l'enfance peut entraîner de l'anxiété, une phobie des aiguilles et la peur des soins médicaux à l'âge adulte. L'American Academy of Pediatrics et l'American Academy of Pediatric Dentistry recommandent fortement de minimiser l'inconfort et de contrôler le comportement et les mouvements pendant les procédures, mais il n'y a pas de directives spécifiques sur la réparation des lacérations. De nombreux enfants ont besoin d'une anxiolyse pharmacologique pour la réparation des lacérations, mais les preuves de l'agent le plus efficace font défaut. Bien que les anxiolytiques tels que le midazolam et le protoxyde d'azote (N2O) soient fréquemment utilisés, il existe des inconvénients, notamment une efficacité variable et une irritation nasale dans le cas du midazolam et un manque de coopération chez les jeunes enfants dans le cas du N2O. Dans la dexmédétomidine est un anxiolytique potentiellement efficace pour la réparation des lacérations qui pourrait surmonter ces limitations.

IN la dexmédétomidine est un anxiolytique relativement nouveau aux propriétés sédatives et analgésiques. Il est insipide, non irritant et très concentré (100 mcg/mL). Une dose maximale de 200 mcg/2 mL peut être administrée avec 2 paires de vaporisateurs IN de 0,5 mL. L'équipe de l'investigateur a publié une revue systématique de la dexmédétomidine IN pour les procédures pénibles. Il a été bien toléré par plus de 90 % des enfants et a fourni une anxiolyse adéquate chez plus d'enfants (79 %) par rapport aux anxiolytiques conventionnels (midazolam, hydrate de chloral) (60 %). Un seul essai a étudié la dexmédétomidine IN chez les enfants pour la réparation des lacérations et 70 % ont été jugés « non anxieux » par rapport au midazolam IN (11 %). Cependant, l'étude s'est concentrée sur le positionnement initial plutôt que sur la réparation. Pour la preuve de concept et pour identifier la dose optimale et la faisabilité de la dexmédétomidine IN, nous avons réalisé un projet pilote de 55 enfants subissant une réparation de lacération. Tous les enfants ont toléré l'administration IN, le taux de consentement était de 82 % et il n'y a eu aucun événement indésirable (EI) grave. Une dose de 3 mcg/kg a équilibré l'efficacité avec la durée de la sédation, conformément aux conclusions d'autres chercheurs.

Le midazolam oral est l'anxiolytique le plus courant pour la réparation des lacérations chez les enfants. Cependant, le début et la durée d'action et l'efficacité peuvent être peu fiables et son goût amer conduit à une mauvaise observance. Le midazolam utilisant un dispositif d'atomisation muqueuse (MAD) est de plus en plus populaire car il surmonte ces limitations. Comparé au midazolam oral, le midazolam IN a un délai d'action plus court (28 vs 34 minutes) mais provoque une irritation nasale chez jusqu'à 40 % des patients. De plus, le midazolam IN a une efficacité variable pour la réparation des lacérations et plus d'effets indésirables par rapport au protoxyde d'azote ou à la dexmédétomidine IN. La plus grande étude sur le midazolam IN était une étude rétrospective de l'association midazolam IN plus fentanyl. Une dose plus faible de midazolam (0,2 mg/kg) a entraîné moins d'effets indésirables (0,7 %) qu'avec des doses plus élevées (2 à 5 %). L'ajout de IN fentanyl a fourni une efficacité supérieure là où seulement 2,4 % des patients ont connu un échec thérapeutique.

Le deuxième anxiolytique le plus courant est le N2O inhalé, un gaz insipide qui est administré à une concentration de 30 à 70 % avec de l'oxygène. Le N2O est sûr et efficace pour les procédures douloureuses mineures. L'effet maximal est rapide (2 minutes) et les effets se dissipent rapidement (3 minutes) à l'arrêt. Des effets indésirables mineurs surviennent chez moins de 10 % des patients. Cependant, selon le National Clinical Guideline Centre du Royaume-Uni, il n'est pas clair si les enfants non coopératifs se conformeront à l'administration de N2O. La revue systématique récemment achevée par les chercheurs de 29 essais sur le N2O pour les procédures douloureuses chez les enfants a révélé que le N2O à 50 % était supérieur à la lidocaïne sous-cutanée, au placebo et au midazolam oral. Seuls 5 essais portaient sur la réparation des lacérations, mais ils étaient de petite taille et limités par des mesures d'anxiété non validées ou inexistantes.

Malgré l'utilisation fréquente d'anxiolytiques tels que le midazolam et le N2O, l'enquête nationale des enquêteurs a révélé que 80 % des médecins pédiatriques canadiens des urgences croyaient fermement que "les enfants éprouvent une détresse suffisamment importante pour justifier une anxiolyse" et que cela "améliorerait l'expérience des soins aux patients". Pour améliorer les soins, un essai rigoureux d'un nouvel anxiolytique, la dexmédétomidine IN, et la diffusion des résultats de la recherche sont nécessaires.