Anxiolyse voor scheurherstel bij kinderen (ALICE)

Goed voor bijna de helft van alle uitgevoerde procedures, zijn snijwonden de meest voorkomende reden voor een SEH-bezoek bij kinderen. Er is consistent bewijs dat kinderen veel leed ervaren tijdens het herstel van scheurwonden, ondanks routinematige toepassing van plaatselijke verdoving, lidocaïne-epinefrine-tetracaïne (LET). Gecertificeerde kinderlevensspecialisten (CCLS's) kunnen kinderen helpen omgaan met leed, maar zijn niet overal beschikbaar. Onbehandeld leed in de kindertijd kan leiden tot angst, naaldenfobie en angst voor medische zorg als volwassenen. De American Academy of Pediatrics en American Academy of Pediatric Dentistry bevelen ten zeerste aan om ongemak tot een minimum te beperken en gedrag en beweging tijdens procedures te beheersen, maar er is geen specifieke richtlijn voor het herstel van snijwonden. Veel kinderen hebben farmacologische anxiolyse nodig voor het herstel van snijwonden, maar er is geen bewijs voor het meest effectieve middel. Hoewel anxiolytica zoals midazolam en distikstofmonoxide (N2O) vaak worden gebruikt, zijn er nadelen, waaronder een variabele werkzaamheid en neusirritatie in het geval van midazolam en een gebrek aan medewerking bij jongere kinderen in het geval van N2O. IN dexmedetomidine is een potentieel effectief anxiolyticum voor het herstel van snijwonden dat deze beperkingen zou kunnen overwinnen.

IN dexmedetomidine is een relatief nieuw anxiolyticum met kalmerende en analgetische eigenschappen. Het is smaakloos, niet-irriterend en zeer geconcentreerd (100 mcg/ml). Een maximale dosis van 200 mcg/2 ml kan worden gegeven met 2 paar IN-sprays van 0,5 ml. Het team van de onderzoeker publiceerde een systematische review van IN dexmedetomidine voor schrijnende procedures. Het werd goed verdragen door meer dan 90% van de kinderen en zorgde voor adequate anxiolyse bij meer kinderen (79%) dan conventionele anxiolytica (midazolam, chloraalhydraat) (60%). Slechts één studie onderzocht IN dexmedetomidine bij kinderen voor het herstel van snijwonden en 70% werd als "niet angstig" beschouwd in vergelijking met IN midazolam (11%). Het onderzoek was echter gericht op de eerste positionering in plaats van op reparatie. Voor proof of concept en om de optimale dosis en haalbaarheid van IN dexmedetomidine te identificeren, hebben we een pilot uitgevoerd met 55 kinderen die een scheurherstel ondergingen. Alle kinderen tolereerden IN-toediening, het toestemmingspercentage was 82% en er waren geen ernstige bijwerkingen (AE). Een dosis van 3 mcg/kg zorgde voor een evenwichtige werkzaamheid met de duur van de sedatie, in overeenstemming met de bevindingen van anderen.

Oraal midazolam is het meest voorkomende anxiolyticum voor het herstel van snijwonden bij kinderen. Het begin en de duur van de werking en werkzaamheid kunnen echter onbetrouwbaar zijn en de bittere smaak leidt tot slechte therapietrouw. IN midazolam met behulp van een mucosaal verstuiverapparaat (MAD) wordt steeds populairder omdat het deze beperkingen overwint. In vergelijking met oraal midazolam heeft IN-midazolam een ​​kortere werking (28 versus 34 minuten), maar veroorzaakt het neusirritatie bij tot 40% van de patiënten. Bovendien heeft IN-midazolam een ​​variabele werkzaamheid voor het herstel van snijwonden en meer nadelige effecten in vergelijking met lachgas of IN dexmedetomidine. De grootste studie van IN midazolam was een retrospectieve studie van combinatie IN midazolam plus fentanyl. Een lagere dosis midazolam (0,2 mg/kg) gaf minder bijwerkingen (0,7%) dan hogere doses (2-5%). Het toevoegen van IN-fentanyl zorgde voor een superieure werkzaamheid waarbij slechts 2,4% van de patiënten een falende behandeling ondervond.

Het op één na meest voorkomende anxiolyticum is geïnhaleerd N2O, een smaakloos gas dat in een concentratie van 30-70% met zuurstof wordt toegediend. N2O is veilig en effectief voor kleine pijnlijke procedures. Het piekeffect is snel (2 minuten) en de effecten verdwijnen snel (3 minuten) na stopzetting. Kleine bijwerkingen treden op bij minder dan 10% van de patiënten. Op basis van het National Clinical Guideline Centre van het Verenigd Koninkrijk is het echter onduidelijk of niet-meewerkende kinderen zich zullen houden aan de N2O-toediening. De onlangs voltooide systematische review van de onderzoekers van 29 proeven met N2O voor pijnlijke procedures bij kinderen wees uit dat 50% N2O superieur was aan subcutane lidocaïne, placebo en oraal midazolam. Slechts 5 onderzoeken waren gericht op herstel van scheurwonden, maar ze waren klein en beperkt door niet-gevalideerde of geen metingen van angst.

Ondanks veelvuldig gebruik van anxiolytica zoals midazolam en N2O, bleek uit het nationale onderzoek van de onderzoekers dat 80% van de Canadese pediatrische SEH-artsen er sterk van overtuigd was dat "kinderen voldoende leed ervaren om anxiolyse te rechtvaardigen" en dat het "de patiëntenzorgervaring zou verbeteren". Om de zorg te verbeteren, is een rigoureuze proef van een nieuw anxiolyticum, IN dexmedetomidine, en verspreiding van de onderzoeksresultaten nodig.