Ansiolisi per la riparazione della lacerazione nei bambini (ALICE)

Rappresentando quasi la metà di tutte le procedure eseguite, le lacerazioni sono la ragione più comune per una visita in PS nei bambini. Ci sono prove coerenti che i bambini provano un notevole disagio durante la riparazione della lacerazione, nonostante l'applicazione di routine di anestetico topico, lidocaina-epinefrina-tetracaina (LET). Gli specialisti certificati della vita infantile (CCLS) possono aiutare i bambini ad affrontare il disagio, ma non sono ampiamente disponibili. L'angoscia non trattata durante l'infanzia può portare ad ansia, fobia dell'ago e paura delle cure mediche da adulti. L'American Academy of Pediatrics e l'American Academy of Pediatric Dentistry raccomandano vivamente di ridurre al minimo il disagio e di controllare il comportamento e il movimento durante le procedure, ma non esiste una guida specifica sulla riparazione della lacerazione. Molti bambini richiedono l'ansiolisi farmacologica per la riparazione della lacerazione, ma mancano prove per l'agente più efficace. Sebbene vengano usati frequentemente ansiolitici come il midazolam e il protossido di azoto (N2O), vi sono svantaggi tra cui efficacia variabile e irritazione nasale nel caso del midazolam e mancanza di collaborazione nei bambini più piccoli nel caso del N2O. IN dexmedetomidina è un ansiolitico potenzialmente efficace per la riparazione della lacerazione che potrebbe superare queste limitazioni.

NEL la dexmedetomidina è un ansiolitico relativamente nuovo con proprietà sedative e analgesiche. È insapore, non irritante e altamente concentrato (100 mcg/mL). Una dose massima di 200 mcg/2 ml può essere somministrata con 2 paia di spray IN da 0,5 ml. Il team del ricercatore ha pubblicato una revisione sistematica di IN dexmedetomidina per le procedure angoscianti. È stato ben tollerato da oltre il 90% dei bambini e ha fornito un'adeguata ansiolisi in più bambini (79%) rispetto agli ansiolitici convenzionali (midazolam, cloralio idrato) (60%). Solo uno studio ha esaminato IN dexmedetomidina nei bambini per la riparazione della lacerazione e il 70% è stato ritenuto "non ansioso" rispetto a IN midazolam (11%). Tuttavia, lo studio si è concentrato sul posizionamento iniziale piuttosto che sulla riparazione. Per la prova del concetto e per identificare la dose ottimale e la fattibilità di IN dexmedetomidina, abbiamo completato un pilota di 55 bambini sottoposti a riparazione della lacerazione. Tutti i bambini hanno tollerato la somministrazione di IN, il tasso di consenso è stato dell'82% e non si sono verificati eventi avversi gravi (AE). Una dose di 3 mcg/kg bilanciava l'efficacia con la durata della sedazione, in linea con i risultati di altri.

Il midazolam orale è l'ansiolitico più comune per la riparazione delle lacerazioni nei bambini. Tuttavia, l'inizio e la durata dell'azione e dell'efficacia possono essere inaffidabili e il suo sapore amaro porta a una scarsa compliance. IN midazolam utilizzando un dispositivo atomizzatore mucosale (MAD) è sempre più popolare perché supera queste limitazioni. Rispetto al midazolam orale, IN midazolam ha un inizio d'azione più breve (28 vs 34 minuti) ma provoca irritazione nasale fino al 40% dei pazienti. Inoltre, IN midazolam ha un'efficacia variabile per la riparazione della lacerazione e più effetti avversi rispetto al protossido di azoto o alla dexmedetomidina IN. Il più grande studio su IN midazolam è stato uno studio retrospettivo sulla combinazione di IN midazolam più fentanil. Una dose inferiore di midazolam (0,2 mg/kg) ha provocato un minor numero di effetti avversi (0,7%) rispetto a dosi più elevate (2-5%). L'aggiunta di IN fentanyl ha fornito un'efficacia superiore laddove solo il 2,4% dei pazienti ha manifestato un fallimento del trattamento.

Il secondo ansiolitico più comune è l'N2O inalato, un gas insapore che viene somministrato in una concentrazione del 30-70% con l'ossigeno. N2O è sicuro ed efficace per le procedure dolorose minori. L'effetto di picco è rapido (2 minuti) e gli effetti si dissipano rapidamente (3 minuti) dopo l'interruzione. Effetti avversi minori si verificano in meno del 10% dei pazienti. Tuttavia, in base al National Clinical Guideline Centre del Regno Unito, non è chiaro se i bambini non collaborativi rispetteranno la somministrazione di N2O. La revisione sistematica recentemente completata dai ricercatori di 29 prove di N2O per procedure dolorose nei bambini ha rilevato che il 50% di N2O era superiore alla lidocaina sottocutanea, al placebo e al midazolam orale. Solo 5 studi si sono concentrati sulla riparazione della lacerazione, ma erano piccoli e limitati da misure di ansia non convalidate o assenti.

Nonostante l'uso frequente di ansiolitici come midazolam e N2O, l'indagine nazionale dei ricercatori ha rilevato che l'80% dei medici pediatrici canadesi di ED credeva fermamente che "i bambini provano un disagio abbastanza significativo da giustificare l'ansia" e che "migliorerebbe l'esperienza di cura del paziente". Per migliorare l'assistenza, è necessaria una rigorosa sperimentazione di un nuovo ansiolitico, IN dexmedetomidina, e la diffusione dei risultati della ricerca.