Ansiólise para reparação de laceração em crianças (ALICE)

Representando quase metade de todos os procedimentos realizados, as lacerações são o motivo mais comum para uma consulta de emergência em crianças. Há evidências consistentes de que as crianças experimentam sofrimento considerável durante o reparo da laceração, apesar da aplicação rotineira de anestésico tópico, lidocaína-epinefrina-tetracaína (LET). Especialistas certificados em vida infantil (CCLSs) podem ajudar as crianças a lidar com o sofrimento, mas não estão amplamente disponíveis. A angústia não tratada na infância pode levar à ansiedade, fobia de agulhas e medo de cuidados médicos quando adultos. A Academia Americana de Pediatria e a Academia Americana de Odontopediatria recomendam fortemente minimizar o desconforto e controlar o comportamento e o movimento durante os procedimentos, mas não há orientação específica sobre o reparo da laceração. Muitas crianças requerem ansiólise farmacológica para reparo de laceração, mas faltam evidências para o agente mais eficaz. Embora ansiolíticos como midazolam e óxido nitroso (N2O) sejam frequentemente usados, existem desvantagens, incluindo eficácia variável e irritação nasal no caso do midazolam e falta de cooperação em crianças menores no caso do N2O. IN dexmedetomidina é um ansiolítico potencialmente eficaz para reparo de laceração que pode superar essas limitações.

IN dexmedetomidina é um ansiolítico relativamente novo com propriedades sedativas e analgésicas. É insípido, não irritante e altamente concentrado (100 mcg/mL). Uma dose máxima de 200 mcg/2 mL pode ser administrada com 2 pares de sprays IN de 0,5 mL. A equipe do investigador publicou uma revisão sistemática de IN dexmedetomidina para procedimentos angustiantes. Foi bem tolerado por mais de 90% das crianças e proporcionou ansiólise adequada em mais crianças (79%) versus ansiolíticos convencionais (midazolam, hidrato de cloral) (60%). Apenas um estudo investigou IN dexmedetomidina em crianças para reparo de laceração e 70% foram considerados "não ansiosos" em comparação com IN midazolam (11%). No entanto, o estudo se concentrou no posicionamento inicial e não no reparo. Para provar o conceito e identificar a dose ideal e a viabilidade de dexmedetomidina IN, concluímos um piloto de 55 crianças submetidas ao reparo de laceração. Todas as crianças toleraram a administração IN, a taxa de consentimento foi de 82% e não houve eventos adversos graves (EA). Uma dose de 3 mcg/kg equilibrou a eficácia com a duração da sedação, de acordo com os achados de outros.

O midazolam oral é o ansiolítico mais comum para reparo de laceração em crianças. No entanto, o início e a duração da ação e a eficácia podem não ser confiáveis ​​e seu sabor amargo leva a uma adesão insatisfatória. O midazolam usando um dispositivo atomizador de mucosa (MAD) é cada vez mais popular porque supera essas limitações. Comparado ao midazolam oral, o midazolam IN tem um início de ação mais curto (28 vs 34 minutos), mas causa irritação nasal em até 40% dos pacientes. Além disso, IN midazolam tem eficácia variável para reparo de laceração e mais efeitos adversos em comparação com óxido nitroso ou IN dexmedetomidina. O maior estudo de midazolam IN foi um estudo retrospectivo da combinação de midazolam IN mais fentanil. Uma dose menor de midazolam (0,2 mg/kg) resultou em menos efeitos adversos (0,7%) do que doses mais altas (2-5%). A adição de fentanil IN proporcionou eficácia superior, onde apenas 2,4% dos pacientes tiveram falha no tratamento.

O segundo ansiolítico mais comum é o N2O inalatório, um gás insípido que é administrado em uma concentração de 30-70% com oxigênio. N2O é seguro e eficaz para pequenos procedimentos dolorosos. O efeito máximo é rápido (2 minutos) e os efeitos se dissipam rapidamente (3 minutos) após a descontinuação. Efeitos adversos menores ocorrem em menos de 10% dos pacientes. No entanto, com base no National Clinical Guideline Centre do Reino Unido, não está claro se as crianças não cooperativas irão aderir à administração de N2O. A revisão sistemática recentemente concluída pelos investigadores de 29 ensaios de N2O para procedimentos dolorosos em crianças descobriu que 50% de N2O foi superior à lidocaína subcutânea, placebo e midazolam oral. Apenas 5 ensaios se concentraram no reparo de laceração, mas eram pequenos e limitados por medidas de ansiedade não validadas ou inexistentes.

Apesar do uso frequente de ansiolíticos, como midazolam e N2O, a pesquisa nacional dos investigadores descobriu que 80% dos médicos de emergência pediátricos canadenses acreditavam firmemente que "as crianças experimentam sofrimento significativo o suficiente para justificar a ansiólise" e isso "melhoraria a experiência de atendimento ao paciente". Para melhorar o atendimento, é necessário um teste rigoroso de um novo ansiolítico, IN dexmedetomidina, e a divulgação dos resultados da pesquisa.