Anksjoliza do naprawy ran szarpanych u dzieci (ALICE)

Stanowiąc prawie połowę wszystkich wykonywanych zabiegów, skaleczenia są najczęstszym powodem wizyty na SOR u dzieci. Istnieją spójne dowody na to, że dzieci doświadczają znacznego stresu podczas naprawy ran szarpanych, pomimo rutynowego stosowania miejscowego środka znieczulającego, lidokainy-epinefryny-tetrakainy (LET). Certyfikowani specjaliści ds. życia dziecka (CCLS) mogą pomóc dzieciom radzić sobie z cierpieniem, ale nie są powszechnie dostępni. Nieleczony stres w dzieciństwie może prowadzić do niepokoju, lęku przed igłą i strachu przed opieką medyczną w wieku dorosłym. Amerykańska Akademia Pediatrii i Amerykańska Akademia Stomatologii Dziecięcej zdecydowanie zalecają minimalizowanie dyskomfortu oraz kontrolowanie zachowania i ruchu podczas zabiegów, ale nie ma konkretnych wskazówek dotyczących naprawy ran szarpanych. Wiele dzieci wymaga farmakologicznej anksjolizy w celu naprawy ran szarpanych, ale brakuje dowodów na najskuteczniejszy środek. Chociaż leki anksjolityczne, takie jak midazolam i podtlenek azotu (N2O), są często stosowane, istnieją wady, takie jak zmienna skuteczność i podrażnienie nosa w przypadku midazolamu oraz brak współpracy u młodszych dzieci w przypadku N2O. Deksmedetomidyna IN jest potencjalnie skutecznym środkiem przeciwlękowym do naprawy ran szarpanych, który może przezwyciężyć te ograniczenia.

IN deksmedetomidyna jest stosunkowo nowym lekiem przeciwlękowym o właściwościach uspokajających i przeciwbólowych. Jest bez smaku, niedrażniący i wysoce skoncentrowany (100 mcg/ml). Maksymalną dawkę 200 mcg/2 ml można podać za pomocą 2 par aerozoli po 0,5 ml IN. Zespół badaczy opublikował systematyczny przegląd deksmedetomidyny IN w przypadku niepokojących procedur. Był on dobrze tolerowany przez ponad 90% dzieci i zapewniał odpowiednie działanie przeciwlękowe u większej liczby dzieci (79%) w porównaniu z konwencjonalnymi lekami przeciwlękowymi (midazolam, wodzian chloralu) (60%). Tylko w jednym badaniu oceniano IN deksmedetomidynę u dzieci w celu naprawy ran szarpanych, a 70% uznano za „nielękowe” w porównaniu z IN midazolamem (11%). Jednak badanie skupiło się raczej na początkowym pozycjonowaniu niż na naprawie. Aby zweryfikować koncepcję i określić optymalną dawkę i wykonalność deksmedetomidyny IN, przeprowadziliśmy pilotaż 55 dzieci poddawanych naprawie ran szarpanych. Wszystkie dzieci tolerowały podawanie IN, odsetek zgód wyniósł 82% i nie wystąpiły żadne poważne zdarzenia niepożądane (AE). Dawka 3 mcg/kg zrównoważona skuteczność z czasem trwania sedacji, zgodnie z ustaleniami innych.

Doustny midazolam jest najczęściej stosowanym anksjolitykiem stosowanym w naprawie ran szarpanych u dzieci. Jednak początek i czas działania oraz skuteczność mogą być niewiarygodne, a jego gorzki smak prowadzi do słabej zgodności. IN midazolam za pomocą rozpylacza błony śluzowej (MAD) jest coraz bardziej popularny, ponieważ pokonuje te ograniczenia. W porównaniu z doustnym midazolamem, IN midazolam ma krótszy początek działania (28 vs 34 minuty), ale powoduje podrażnienie nosa nawet u 40% pacjentów. Ponadto midazolam IN ma zmienną skuteczność w naprawie ran szarpanych i ma więcej działań niepożądanych w porównaniu z podtlenkiem azotu lub IN deksmedetomidyną. Największym badaniem dotyczącym IN midazolamu było badanie retrospektywne dotyczące połączenia IN midazolamu i fentanylu. Mniejsza dawka midazolamu (0,2 mg/kg) powodowała mniej działań niepożądanych (0,7%) niż przy większych dawkach (2-5%). Dodanie IN fentanylu zapewniło wyższą skuteczność, przy czym tylko 2,4% pacjentów doświadczyło niepowodzenia leczenia.

Drugim najczęściej występującym anksjolitykiem jest wziewny N2O, bezsmakowy gaz podawany w stężeniu 30-70% z tlenem. N2O jest bezpieczny i skuteczny w przypadku drobnych bolesnych zabiegów. Szczytowy efekt jest szybki (2 minuty), a efekty szybko znikają (3 minuty) po odstawieniu. Niewielkie działania niepożądane występują u mniej niż 10% pacjentów. Jednak w oparciu o brytyjskie Narodowe Centrum Wytycznych Klinicznych nie jest jasne, czy dzieci niechętne do współpracy będą stosować się do administracji N2O. Niedawno zakończony systematyczny przegląd 29 badań N2O w bolesnych zabiegach u dzieci wykazał, że 50% N2O było lepsze od podskórnej lidokainy, placebo i doustnego midazolamu. Tylko 5 badań koncentrowało się na naprawie ran szarpanych, ale były one małe i ograniczone przez niezweryfikowane lub żadne pomiary lęku.

Pomimo częstego stosowania środków przeciwlękowych, takich jak midazolam i N2O, krajowe badanie przeprowadzone przez badaczy wykazało, że 80% kanadyjskich lekarzy pediatrów na ostrym dyżurze jest głęboko przekonanych, że „dzieci doświadczają wystarczająco poważnego niepokoju, aby uzasadnić anksjolizę” i „poprawiłoby to jakość opieki nad pacjentem”. Aby poprawić opiekę, potrzebne jest rygorystyczne badanie nowego środka przeciwlękowego, deksmedetomidyny IN, oraz rozpowszechnienie wyników badań.