Anksiolyysi haavojen korjaamiseen lapsilla (ALICE)

Lähes puolet kaikista suoritetuista toimenpiteistä, haavaumat ovat yleisin syy lasten päivystykseen. On johdonmukaista näyttöä siitä, että lapset kokevat huomattavaa tuskaa haavan korjaamisen aikana huolimatta rutiininomaisesta paikallispuudutteen, lidokaiini-epinefriini-tetrakaiinin (LET) käytöstä. Sertifioidut lastenelämän asiantuntijat (CCLS) voivat auttaa lapsia selviytymään ahdistuksesta, mutta heitä ei ole laajalti saatavilla. Lapsuuden hoitamaton ahdistus voi aikuisena aiheuttaa ahdistusta, neulafobiaa ja sairaanhoidon pelkoa. American Academy of Pediatrics ja American Academy of Pediatric Dentistry suosittelevat painokkaasti epämukavuuden minimoimista ja käyttäytymisen ja liikkeen hallitsemista toimenpiteiden aikana, mutta haavojen korjaamiseen ei ole erityisiä ohjeita. Monet lapset tarvitsevat farmakologista anksiolyysiä haavan korjaamiseksi, mutta näyttöä tehokkaimmasta lääkkeestä ei ole. Vaikka anksiolyyttejä, kuten midatsolaamia ja typpioksiduulia (N2O) käytetään usein, on haittoja, mukaan lukien vaihteleva tehokkuus ja nenän ärsytys midatsolaamin tapauksessa ja yhteistyön puute nuoremmilla lapsilla N2O:n tapauksessa. IN-deksmedetomidiini on potentiaalisesti tehokas anksiolyyttinen haavankorjausaine, joka voi voittaa nämä rajoitukset.

IN-deksmedetomidiini on suhteellisen uusi anksiolyyttinen aine, jolla on rauhoittavia ja kipua lievittäviä ominaisuuksia. Se on mauton, ärsyttämätön ja erittäin väkevä (100 mcg/ml). Suurin annos 200 mikrog/2 ml voidaan antaa kahdella 0,5 ml:n IN-suihkeparilla. Tutkijaryhmä julkaisi järjestelmällisen katsauksen IN-deksmedetomidiinista ahdistavien toimenpiteiden varalta. Yli 90 % lapsista sietivät sen hyvin, ja useammilla lapsilla (79 %) saatiin riittävä anksiolyytti verrattuna tavanomaisiin anksiolyytteihin (midatsolaami, kloraalihydraatti) (60 %). Vain yhdessä tutkimuksessa tutkittiin IN-deksmedetomidiinia lapsilla haavan korjaamiseksi, ja 70 %:sta pidettiin "ei ahdistunut" verrattuna IN midatsolaamiin (11 %). Tutkimus keskittyi kuitenkin alkuasemointiin korjauksen sijaan. Konseptin todistamiseksi ja IN-deksmedetomidiinin optimaalisen annoksen ja toteutettavuuden tunnistamiseksi saimme päätökseen 55 lapsen pilottihankkeen, jolle tehtiin haavakorjaus. Kaikki lapset kestivät IN-annon, suostumusprosentti oli 82 %, eikä vakavia haittatapahtumia (AE) ollut. Annos 3 mcg/kg tasapainotti tehokkuuden ja sedaation keston, muiden havaintojen mukaisesti.

Suun kautta otettava midatsolaami on yleisin lasten haavaumien korjaamiseen tarkoitettu ahdistuslääke. Vaikutuksen alkaminen ja kesto ja teho voivat kuitenkin olla epäluotettavia, ja sen karvas maku johtaa huonoon noudattamiseen. IN midatsolaami, jossa käytetään limakalvosumutinlaitetta (MAD), on yhä suositumpi, koska se voittaa nämä rajoitukset. Oraaliseen midatsolaamiin verrattuna IN midatsolaamin vaikutus alkaa lyhyemmin (28 vs 34 minuuttia), mutta se aiheuttaa nenän ärsytystä jopa 40 %:lla potilaista. Lisäksi IN-midatsolaamilla on vaihteleva teho haavojen korjaamisessa ja enemmän haittavaikutuksia verrattuna typpioksiduuliin tai IN-deksmedetomidiiniin. Suurin IN midatsolaamin tutkimus oli retrospektiivinen tutkimus IN midatsolaamin ja fentanyylin yhdistelmästä. Pienempi midatsolaamin annos (0,2 mg/kg) aiheutti vähemmän haittavaikutuksia (0,7 %) kuin suuremmilla annoksilla (2-5 %). IN fentanyylin lisääminen antoi ylivoimaisen tehon, kun vain 2,4 %:lla potilaista hoito epäonnistui.

Toiseksi yleisin anksiolyyttinen aine on inhaloitava N2O, mauton kaasu, jota annetaan 30–70 %:n pitoisuutena hapen kanssa. N2O on turvallinen ja tehokas vähäisiin kivuliaita toimenpiteitä varten. Huippuvaikutus on nopea (2 minuuttia) ja vaikutukset häviävät nopeasti (3 minuuttia) lopettamisen jälkeen. Pieniä haittavaikutuksia esiintyy alle 10 %:lla potilaista. Yhdistyneen kuningaskunnan kansallisen kliinisen ohjekeskuksen perusteella on kuitenkin epäselvää, noudattavatko yhteistyökyvyttömät lapset N2O-hoitoa. Tutkijoiden äskettäin suorittamassa systemaattisessa katsauksessa 29 N2O-kokeesta lasten kivuliaita toimenpiteitä varten havaittiin, että 50 % N2O oli parempi kuin ihonalainen lidokaiini, lumelääke ja oraalinen midatsolaami. Vain 5 koetta keskittyi haavan korjaamiseen, mutta ne olivat pieniä ja niitä rajoittivat ei-validoidut tai ei lainkaan ahdistuneisuusmitat.

Huolimatta toistuvasta anksiolyyttien, kuten midatsolaamin ja N2O:n, käytöstä, tutkijoiden kansallinen tutkimus osoitti, että 80 % kanadalaisista lasten ED-lääkäreistä uskoi vahvasti, että "lapset kokevat tarpeeksi merkittävää ahdistusta anksiolyysin vaatimiseksi" ja se "parantaisi potilaan hoitokokemusta". Hoidon parantamiseksi tarvitaan uuden anksiolyyttisen IN-deksmedetomidiinin tiukka kokeilu ja tutkimustulosten levittäminen.